AsKep Abortus

KONSEP DASAR ABORTUS


A. Definisi Abortus

Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup didunia luar, tanpa mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah mencapai >500 gr atau umur kehamilan >20 minggu.
Aborsi adalah terminasi kehamilan yang tidak diinginkan melalui metode obt-obatan atau bedah.
Definisi abortus (aborsi,abortion) adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahap hidup. Di Amerika serikat ,definisi ini terbatas pada terminasi kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Definisi lain yang sering digunakan adalah keluarnya janin-neonatus ya ng beratnya kurang dari 500 g.


B. Klasifikasi Abortus

1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

Apabila abortus terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus , maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (miscarriage).
PATOLOGI
Abortus biasanya disertai perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis dijaringan tempat perdarahan . Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi uterus yang menyebabakan ekspulsi. Apabila kantung dibuka , biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami maserasi dan dikelilingi oleh cairan , atau mungkin tidak tampak janin di dalam kantung dan disebut blighted ovum.
Mola karneosa atau darah adalah suatu ovum yang dikelilingi oleh kapsul bekuan darah. Kapsul memiliki ketebalan bervariasi, dengan vili korionik yang telah berdegenerasi tersebar di antaranya. Rongga kecil didalam yang terisi cairan tampak menggepeng dan terdistorsi akibat dinding bekuan darah lama yang tebal
Pada abortus tahap lebih lanjut, terdapat beberapa kemungkinan hasil. Janin yang tertahan dapat mengalami maserasi. Tulang-tulang tengkorak kolaps dan abdomen kembung oleh cairan yang mengandung darah. Kulit melunak dan terkelupas inutero atau dengan sentuhan ringan, meninggalkan dermis. Organ-organ dalam mengalami degenerasi dan nekrosis. Cairan amnion mungkin terserap saat janin tertekan dan mongering untuk membentuk fetus kompresus. Kadang-kadang janin akhirnya menjadi sedemikian kering dan tertekan sehingga mirip dengan perkamen, yang disebut juga sebagai fetus papiraseus.
PULIHNYA OVULASI. Ovulasi dapat kembali terjadi sedini 2 minggu pasca-abortus. Lahteenmaki dan Luukkainen (1978) mendeteksi lonjakan luteinizing hormone (LH) 16 sampai 22 hari setelah abortus pada 15 dari 18 wanita yang diteliti. Selain itu, kadar progesteron plasma-yang merosot setelah abortus-meningkat segera setelah lonjakan LH.
Perubahan-perubahan hormon ini berlangsung seiring dengan perubahan histologis pada biopsy endometrium seperti yang diuraikan oleh Boyd dan Holmstrom (1972). Karena itu, kontrasepsi yang efektif perlu dimulai segera setelah abortus.


2. Abortus buatan, abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu :
   
   
   • Abortus buatan menurut kaidah ilmu (abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi aboetus untuk kepentingan ibu, misalnya penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks.
     Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter, ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog.
   • Abortus buatan criminal (abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alas an medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hokum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.
     Kemungkinan adanya abortus provocatus criminalis harus dipertimbangkan bila ditemukan abortus febrilis.
     Bahaya abortus buatan harus diperhatikan :
   · Infeksi
   · Infertilitas sekunder
   · Kematian
   
   C. Etiologi
   
   Penyebab abortus merupakan gabungan dari beberapa factor. Umumnya abortus didahului oleh kematian janin.
   Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya abortus yaitu :
   
   
   
   1. Faktor janin
      Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus adalah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin, atau plasenta. Kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada trimester pertama yakni :
       
      1. Kelainan telur, telur kosong (blighted ovum), kerusakan embrio, atau kelainan kromosom (monosomi, trisomi, dan poliploidi) Poland dkk. (1981) menemukan disorganisasi morfologis pertumbuhan pada 40 persen abortus spontan sebelum minggu ke-20. Di antara mudigah yang panjang ubun-ubun ke bokongnya kurang dari 30 mm, frekuensi kelainan perkembangan morfologis adalah 70 persen. Dari mudigah-mudigah yang menjalani pemeriksaan biakan jaringandan analisis kromosom, 60 persen memperlihatkan kelainan kromosom. Untuk janin dengan panjang ubun-ubun ke bokong 30 sampai 180 mm, frekuensi kelainan kromosom adadlah 25 persen.
      ABORTUS ANEUPLOIDI. Kelainan kromosom sering dijumpai pada mudigah dan janin awal yang mengalami abortus spontan, dan menyebabkn banyak atau sebagian besar abortus pada awal kehamilan. Sekitar 50 sampai 60 persen abortus spontan dini disertai dengan kelainan kromosom pada konseptus (Tabel 33-1). Jacobs dan Hassold (1980) melaporkan bahwa sekitar seperempat dari kelainan kromosom disebabkan oleh kesalahan gametogenesis ibu dan 5 persen oleh kesalahan ayah. Dalam suatu studi terhadap janin dan neonates dengan trisomi 13, Robinson dkk. (1996) melaporkan bahawa pada 21 dari 23 kasus, kromosom tambahan berasal dari ibu.
      Trisomi autosom merupakan kelainan kromosom yang tersering dijumpai pada abortus trimester pertama (Tabel 33-1). Seperti di bahas Bab 36, trisomi dapat disebabkan oleh nondisjunction tersendiri, translokasi seimbang maternal atau paternal, atau inversi kromosom seimbang. Penataan ulang struktur kromosom secara seimbang dijumpai pada 2 sampai 3 persen pasangan dengan riwayat abortus rekuren (American Collegeof Obstetricians and Gynecologists, 1995). Translokasi dapat ditemukan pada kedua orang tua. Inversi kromosom secara seimbang dijumpai pada pasangan dengan abortus rekuren. Trisomi untuk semua autosom kecuali kromosom nomor satu pernah dijumpai pada abortus, tetapi yang tersering adalah autosom 13,16,18,21, dan 22.
      Monosomi X (45,X) adalah kelainan kromosom tersering berikutnya dan memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup (sindrom Turner). Triploidi sering dikaitkan dengan degenerasi hidropik pada plasenta. Mola hidatisadosa parsial mungkin memperlihatkan perkembangan janin yang bersifat triploid aau trisomik untuk kromosom 16. Janin yang memperlihatkan kelainan-kelainan ini sering mengalami abortus dini, dan beberapa yang mampu bertahan hidup lebih lama mengalami malformasi berat. Usia ibu dan ayah yang lanjut tidak berkaitan dengan kelainan ini. Janin tetraploid jarang lahir hidup dan umumnya mengalami abortus sangat dini.
      Kelainan structural kromosom jarang menyebabkan abortus dan baru teridentifikasi setelah dikembangkannya teknik-teknik pemitaan (banding). Sebagai dari bayi ini lahir hidup dengan translokasi seimbang dan mungkin normal. Monosomi autosom sangat jarang dijumpai dan tidak memungkinkan kehidupan. Polisomi kromosom seks (47,XXX atau 47,XXX) jarang dijumpai pada abortus tetapi relative sering pada bayilahir hidup.
      
      
      2. Embrio dengan kelainan local
      
      
      3. Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi tropoblas)
      
      
   2. Faktor maternal
   1. Infeksi ;
      
      Infeksi sejumlah penyakit kronik diperkirakan dapat menyebabkan abortus. Brucella abortus dan Campylobacter fetus merupakan kausa abortus pada sapi yang telah lama dikenal, tetapi keduanya bukan kausa signifikan pada manusia (Sauerwein dkk., 1993). Bukti bahwa Toxoplasma.
      Gondii menyebabkan abortus pada manusia kurang meyakinkan. Tidak terdapat bukti bahwa Listeria monocylogenes atau Chlamydia trachomatis menyebabkan abortus pada manusia (Feist dkk., 1999; Osser dan Persson, 1996; Paukku dkk., 1999). Namun, herpes simpleks di laporkan berkaitan dengan peningkatan insidensi abortus setelah terjadi infeksi genital pada awal kehamilan.
      infeksi maternal dapat membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang, terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua. Tidak diketahui penyebab kematian janin secara pasti, pakah janin yang menjadi terinfeksi ataukah toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya.
      
      Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan abortus :
      
      1. Virus misalnya rubella, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, dan ensefalomielitis
      2. Bakteri misalnya salmonella thypi
      3. Parasit misalnya toxoplasma gondii, plasmodium.
   2. Penyakit vascular misalnya hipertensi vascular
   3. Kelainan endokrin abortus spontan dapat terjadi bila produksi progesteron tidak mencukupi atau pada penyakit disfungsi tiroid, defisiensi insulin
      Hipotiroidisme tampaknya tidak terjadi peningkatan insidensi abortus yang disebabkan oleh Hipotiroidisme Klinis (Montoro dkk.,1981).Autoantibody tiroid dilaporkan menyebabkan peningkataninsidensi abortus walaupun tidak terjadi Hipotiroidisme yang nyata(Dayan dan Daniels,1996;Stagnaro Green dkk,1990).
      Kurangnya sekresi Progesteron oleh korpus luteum atau plasenta dilaporkan menyebabkan peningkatan insidensi abortus.
   4. Faktor imunologis ; ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human Leukocyte Antigen)
      FAKTOR IMONOLOGI. Banyak perhatian ditunjukkan pada sistem imun sebagai factor penting dalam kematian janin berulang. Dua model patofisiologi utama yang berkembang adalah teori autoimun (imunitas terhadap tubuh sendiri) dan teori aloimun (imunitas terhadap orang lain).
      FAKTOR AUTO IMUN.Dari berbagai studi dipastikan bahwa sekitar 15 persen dari 1000 pasien lebih dengan kematian janin berulang memiliki faktor Autoimunitas (Kutteh dan Pasquerette,1995).Anti bodi yang paling signifikan memiliki spesifisitas terhadap fosfolipid bermuatan negatif dan paling sering terdeteksi dengan pemeriksaan untuk anti koagulan lupus (lupus anticoagulant,LAC)Dan anti bodi antikardiolipin (anticardiolipin antibody,ACA).
      Antikoagulan lupus adalah suatu immunoglobulin (IgG,IgM,atau keduanya)yang mengganggu satu atau lebih dari beberapa uji koagulasi defenden fosfolipid in vitro,istilah ini tidak tepat karena antibody ini berkaitan dengan peningkatan insidensi serangan tromboemboli.yang utama,Antikoagulan lupus paling sering didiagnosis pada pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk lupus. Antibodi antifosfolipid adalah antbodi didapat yang ditujukan kepada suatu fosfolipid. Antibodi ini dapat berupa isotop IgG, IgA, atau IgM. Meknisme kematian janin pada para wanita ini di perkirakan melibatkan thrombosis dan infark plasenta. Salah satu mekanisme yang mungkin berperan adalah inhibisi pembebasan prostasiklin. Produk sel endotel ini adalah suatu vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit.
      Para peneliti menyarankan berbagai pengobatan untuk sindrom antibody anti posolipit,termasuk dosis rendah aspiri,pretnison,heparin,dan imonoglobulin intravena(coulan 1995)terapi ini di perikarakan melawan kerj antibody yang merugikan dengn mempengaruhi baik sistem imun maupun sistem koagulasi.brancha dkk(2000)melakukan suatu studi awal terkontrol placebo tenang imonoglobin untuk mengobati sindrom antibody antipospolipit sewaktu kehamilan dan mendapatkan bahwa imonoglobulin intravena tidak memperbaiki hasil akhir kehamilan lebih dari yang di capai oleh pembagin heparin dan aspirin dosis rendah.
      Faktor alloimun:berulang atas jumlah wanita di diagnosis seagai akibat faktor2 alloimun .para wanita ini mendapat beragm terapi yang di tujukan untuk merasang tolerasi ibu terhadap janin.diagnosis faktor alloimun berpusat pada beerapa pemeriksaan:
   5. Trauma ; kasusnya jarang terjadi umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut misalnya trauma akibat pembedahan:
   6. Kelainan uterus; hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma submokusa), serviks inkompelen atau retroflexio uteri gravid incarcerata
   7. Faktor psikosomatik
   
   
   3. Faktor eksternal
      
   1. Radiasi; dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak janin dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keguguran
   2. Obat-obatan; antagonis asam folat, antikoagulan.
      Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu, kecuali telah dibuktikan bahwa obat tersebut tidak membahayakan janin, atau untuk pengobatan penyakit ibu yang parah.
   3. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen dan benzene 
   4. Alcohol, kafein, tembakau
   Merokok dilaporkan menyebabkan peningkatan risiko abortus euplaidi (Harlap dan Shiono, 1980). Bagi wanita yang merokok lebih dari 14 batang perhari, risiko tersebut sekitar dua kali lipat dibandingkan dengan kontril normal (Kline dkk, 1980). Amstrong dkk. (1992) menghitung bahwa risiko abortus meningkat secara linier 1,2 kali untuk setiap sepuluh batang rokok yang di isap perhari.
   Abortus spontan dan anomaly janin dapat terjadi akibat sering mengkonsumsi alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan (Floyd dkk, 1999). Abortus spontan meningkat bahkan apabila alcohol dikonsumsi ”dalam jumlah sedang”. Kline dkk. (1980) melaporkan bahwa angkat abortus meningkat dua lipat pada wanita yang mengknsumsi alcokohol setiap hari dibandingakan dengan bukan peminum. Armstrong dkk., (1992) menghitung bahwa risiko abortus meningkat dengan rata-rata 1,3 kali untuk setiap gelas perhari. Sebaliknya, Cavallo dkk (1995), dalam suatu studi prospektif terhadap 546 wanita, melaporkan bahwa konsumsi alcohol dalam kaar rendah selama kehamilan tidak menyebabkan peningkatan bermakna risiko abortus. Yang agak menhawatirkan adalah kenyataan bahwa dalam satu studi potong-lintang sari Certers for Disese Control and Prevention. Floyd dkk., (1999) mendapatkan bahwa separuh dari semua wanita hamil dalam studi meminum alcohol selama 3 bulan sebelum menyadari hamil dan 5 persen minum dalam jumlah sedang sampai banyak.
   Konsumsi kopi dalam jumlah lebih dari empat cangkir perhari tampaknya sedikit meningkatkan risiko abortus (Amstrong dkk., 1992) risiko tampak meningakt seiring dengan pengaktan jumlah. Dalam suatu stud oleh Klebandarah off dkk., (1999), kadar paraxantin (suatu metabolic kafein) dalam darah ibu menyebabkan peningkatkan dua kali lipat risiko abortus spontan hanya apabila kadar tersebut sangat tinggi. Para penulis kafein dalam jumlah sedang kecil kemungkinannya menyebabkan abortus spontan.
   

D. Patogenesis


Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis , lalu tejadi perubahan-perubhan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu sebelum pendarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak digunakan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari.
Sebelum minggu ke-10 hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minngu ke 10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu 10-12 koridon tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua mulai erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa koridon (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus.

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara :

1. Keluarnya kantung koridon pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua
2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan koridon dan desidua
3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin keluar tetapi mempertahankan sisa amnion dan koridon (hanya janin yang dikeluarkan)
4. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Sebagian besar abortus termasuk kedalam tiga tipe pertama karena itu koretasi diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan dan infeksi lebih lanjut.

Abortus bentuk yang istimewa, seperti :

1. Telur kosong (blighted ovum) yang berbentuk hanya kantong amnion berisi air ketuban tanpa janin
2. Mola kruenta adalah telur yang dibungkus oleh darah kental. Mola kruenta terbentuk kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah sempat membeku antara desidua dan korion. Kalau darah beku sudah seperti daging disebut juga mola karnosa.
3. Mola tuberose ialah telur yang memperlihatkan benjolan-benjolan, disebabkan oleh hematom-hematom antara amnion dan koridon.
4. Nasip janin yang mati bermacam-macam kalau masih sangat kecil dapat diabsorbsi dan hilang. Kalua janin sudah agak besar cairan amnion diabsorbsi hingga janin tertekan (fetus compressus).

Kadang-kadang janin menjadi kering dan mengalami mumifikasi hingga menyerupai perkamen (fetus papyraceus). Keadaan ini lebih sering terdapat pada kehamilan kembar, mungkin juga pada janin yang sudah agak besar mengalami maserasi.

E. Gambaran Klinis

Secara klinis abortus dibedakan menjadi :

1. Abortus iminens (keguguran mengancam)
   Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya, ostium uteri tertutup uterus sesuai umur kehamilan
2. Abortus insipiens (keguguran berlangsung)
   Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, berlangsung hanya beberapa jam saja
3. Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap)
   Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal didalam rahim, ostium terbuka teraba jaringan.
4. Abortus kompletus (keguguran lengkap)
   Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari umur kehamilan dan ostium terbuka kavum uteri kosong.
5. Abortus tertunda (missed abortion)
   Keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 20, tetapi bertahan didalam rahim selama beberapa minngu setelah janin mati. Batasan ini berbeda dengan batasan ultrasonografi.
6. Abortus habitualis (keguguran berulang)
   Abortus yang telah terjadi berulang dan berturut-turut, sekurang-kuranya tiga kali berturut-turut.

F. Pemeriksaan

1. Riwayat: Selain riwayat rutin, informasi berikut diperlukan:
   1. Riwayat menstruasi, termasuk hari pertama haid terakhir (HPHT), interval siklus normal, jumlah, lama, dan perdaraahaan bercak yang terjadi setelah menstruasibila ada.
   2. Metode kontrasepsi sebelumnya.
   3. Metode yang digunakan pada waktu konsepsi.
   4. Metode kontrasepsi yang akan datang, yang diinginkan.
   5. Masalah abdomen atau panggul termasuk pembedahan.
   6. Obat-obatan yang baru-baru ini digunakan. Termasuk obat-obatan yang dijual bebas dan obat-obatan penenang, seperti yang direseepkan.
   7. Terdapat alergi atau intoleransi obat. Termasuk daftar anestesi, analgesik, dan obat-obatan lain yang mungkin digunakan.
2. Pemeriksaan klinis: Lakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dengan memfokuskan pada
   • Tekanan darah dan denyut nadi.
   • Pemeriksaan speculum panggul untuk memeriksa abnormalitas atau infeksi.
   • Pemeriksaan bimanual, termasuk ukuran, posisi uterus dan serviks, massa adneksa atau masalah lain.
3. Uji laboratorium
   1. Hemoglobin atau hematokrit
   2. Menentukan Rh(D)
   3. Uji lain yang diindikasikan (mis., Pap smear, klamidia, gonore, uji urine atau kehamilan serum)
4. Evaluasi ultrasonografi (USG)
   • Harus dilakukan dalam waktu yang berdekatan dengan tanggal prosedur aborsi dilakukan.
   • Kantung intrauterus harus terlihat setelah 35 hari sejak HPHT. Bila kantung kehamilan tidak terlihat jelas pada pemeriksaan USG, uji kehamilan atau hCG beta harus dilakukan dan pasien harus dievaluasi untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan ektopik.

G. Komplikasi Post Abortus

1. Infeksi


a. Anjurkan untuk melapor bila suhu tubuh pasien lebih dari 37,8®C, menggigil, terdapat nyeri tekan uterus, atau rabas yang berbau busuk.


b. Singkirkan produk konsepsi yang tertinggal.


c. Ntibiotik profilaksis kerap diberikan saat pascaaborsi. Mungkin diperlukan sebagai pengobatan atau pengobatan ulang sesuai kebutuhan.


2. Produk konsepsi yang tertinggal: Abortus inkomplet


a. Curigi adanya komplikasi bila memiliki riwayat perdarahan terus-menerus.


b. Uterus akan subinvolusi dan serviks tidak menutup penuh.


c. Konfirmasi dengan USG.


d. Konsultasikan untuk melakukan aspirasi vakum atau dilatasi dan kuratase.


3. Perdarahan


a. Aborsi trimester kedua sering menerima oksitosin per IV atau Ergograte per IM atau per oral untuk mendorong kontraksi dan meminimalkan perdarahan.


b. Perdarhan lebih lama dan leih berat daripada masa menstruasi yang normal.


1) Kurang dari 1% wanita pascaaborsi mengalami perdarahan berat dan kurang dari 1 pada 500-1000 wanita memerlukan dilatasi dan kuratase serta transfuse darah.


2) Apakah pasien sudah mengganti 4 pembalut tebal dalam 2 jam


3) Apakah rabas keluar dalam bentuk gumpalan besar yang banyak


4) Apakah pasien merasa pusing, ingin pingsan, dan sangat lelah (hal ini mungkin akibat analgesik atau stres)


5) Anjurkan pasien untuk diperiksa-dilakukan uji Hb/Ht.


4. Kehamilan ektopik yang tidak terdiagnosis


a. Kaji riwayat kehamilan ektopik, periksa kadar hCG serum dan USG


b. Metotreksat sekitar 90% efektif






B. Teknik Aborsi


1. TEKNIK BEDAH UNTUK ABORSI.


Kehamilan dapat dilakukan sevara bedah melalui serviks yg telah dibuka atau melalui abdomen dengan histerotomi atau histerektomi.


a. Dilatasi dan kuretase


Abortus bedah mula-mula dilakukan dengan mendilatasi serviks dan kemudian mengosongkan uterus dengan mengerok isi uterus ( kuretase tajam ) secara mekanis, melakukan aspirasi vakum ( kuretase isap), atau keduanya.teknik untuk vakum manual dini baru-baru ini di ulas oleh Maclsaac dan jones (2000). Kemungkinan terjadinya penyulitan- termasuk poriferasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, pengeluaran janin dan plasenta yg tidak lengkap, dan infeksi meningkat setalah trimester pertama . atas alasan ini , kuretase atau aspirasi vakum seyogyanya dilakukan sebelum minggu ke-14.


Untuk gestasi di atas 16 minggu, dilakukan dilatasi serviks lebar di ikuti oleh destruksi dan evakuasi (D&E). tindakan ini berupa dilatasi serviks lebar diikuti oleh destruksi dan evakuasi mekanis bagian-bagian janin. Setalha janin seluruhnya dikeluarkan, digunakan kuret vakum berlubang besar untuk mengeluarakan plasenta dan jaringan yg tersisa. Dilatasi dn ekstraksi (D&X) serupa dengan D&E, kecuali bahwa pada D&X bagian janin pertama kali diekstraksi melalui serviks yg telah membuka untuk mempermudah tindakan.


Tanpa adanya penyakit sistemik pada ibu , kehamilan biasanya di akhiri dengan kuratase atau evakuasi/ ekstraksi tanpa rawat inap. Apabila abortus tidak dilakukan dilingkup rumah sakit , perlu tersedia fasilatas dan kemampuan untuk resusitasi jantung paru yg efektif dan akses segera kerumah sakit.


Pelaksanaan :


Bibir serviks anterior dijepit dengan tenakulum ergerigi. Anestetik local misalnya lidokain 1 atau 2 persen sebanyak 5 ml disuntikkan secara bilateral ke dalam serviks. Cara lain, digunakan bllok paraservikal.


Uterus disonde dengan hati-hati untuk mengindentifikasi status os internum dan untuk memastikan ukuran dan posisi uterus. Servik diperlebar lebih lanjut dengan dilator Hergar atau Pratt sampai kuret siap aspirator vakum dengan ukuran diameter yang memadai dapat dimaksudkan. Jari keempat dan kelima tangan yang memasukkan dilator harus didorong melewati os internum. Hal ini merupakan pengamanan tambahan agar tidak terjadi perforasi uterus.


Kemudian digunakan karetase isap untuk mengasirasi produk kehamilan. Asvirator vakum dierakkan di atas permukaan secara sistematis agar seluruh anggota uterus tercakup. Apabila hal ini telah dilakukan dan tidak ada lagi jaringan yang terhisap, dilakukan kuretase tajam dengan hati-hati apabila diperkirakan masih terdapat potingan janin atau plasenta. Kuret tajam lebih efektik, dan bahaya yang ditimbulkan seharusnya tidak lebih besar dari pada yang ditimbulkan oleh instrument tumpul. Perforasi uterus jarang terjadi pada saat kuret digerakkan ke bawah, tetapi dapat terjadi saat memasukkan setiap instrument ke dalam uterus. Manipulasi harus dilakukan hanya dengan ibu jari dan telunjuk.


Pada kasus-kasus yang telah melewati usia gestasi 16 minggu, janin diektraksi, biasanya dalam potogan-potogan, dengan menggunkan forseps Sopher atau yang serupa dalam instrument destruktif lainnya. Abortus tahap lanjut ini tidak menyenangkan bagi dokter dan paramedic dan lebih berbahaya bagi wanita yang bersangkutan, risiko perforasi dan laserasi uterus meningkat akibat janin yang lebih besar dan uterus yang lebih tipis.


Perlu ditekankan kembali bahwa morbiditas, segera atau belakangan, dapat di jaga minimal apabila :


1. Servik telah cukup membuka tanpa trauma sebelum mengupayakan pengeluaran janin gestasi


2. Pengeluan hasil konsepsi dilakukana tanpa menyebabkan perforasi uterus.


3. Semua jaringan kehamilan di keluarkan.






b. Dilator higroskopik


Trauma akibat dilatasi mekanik dapat dikurangi dengan menggunakan suatu alat secara perlahan membuka serviks. Alat ini menarik air dari jaringan serviks . alat ini dibuat dari tangkai laminaria digitata atau laminaria japonica,suatu ganggang laut coklat. Tangkai dipotong, dikupas, dibentuk, dikeringkan, disterilisasikan, dan dikemas sesuai ukuran ( kecil, diameter 3 samapi 5 mm; sedang, 6sampai 8 mm; dan besar 8 samapi 10 mm). laminaria yg higroskopis kuat diperkirakan bekerja dengan cara manarik air dari kompleks proteoglikan, sehingga kompleks ini mengalami penguraian dan menyebabkan serviks melunak dan membuka.


Dilator higroskopik sintetik juga pernah digunakan. Lamicel adalah suatu pons polimer polivinil alcohol yg diberi magnesium sulfat anhidrose ( nicolaides dkk, 1983 ). Stornes dan Rasmussen (1991) melaporkan bahwa walaupun batang lamicel dan pasarium gemeprost efektif untuk dilatasi serviks sebagai persiapan untuk abortus trimester pertama, dilatasi lebih lanjut secara bermakna lebih mudah pada pemakaian gemeprost.


Dilapan terbuat dari polimer hidrogel, dan walaupun pernah digunakan, alat ini sekarang tidak lagi tersedia di amerika serikat. Alat ini dklaim mapu lebih cepat membuka serviks daripada dilator yg terbuat dari ganggang laut tradisional ( Blumenthal, 1988; chvapil dkk, 1982). Patsner hari yg sama berhasil menyiapkan serviks untuk dilatasi dan evakuasi pada abortus trimester kedua. Hern (1994) membandingkan dilapan dengan laminaria pada 1001 wanita sebagai dilator satu malam. Walaupun keduanya sama efektif sebagai dilator, wanita dilapan dua kali lebih kecil kemungkinannya mengalami masalah dala dilatasi serviks atau masalah akibat kurangnya dilatasi atau disintegrasi alat daripada wanita yg menggunakan preparat ganggang laut.


Dilemma menarik muncul apabila wanita yg telah dipasangi dilator osmotic semalam sebagai persiapan abortus elektif kemudian mengubah keinginannya . di antara tujuh kehamilan trimester pertama dan 14 trimester kedua yg mengalami keadaan ini, dilator dikeluarkan dan 14 mengalami kehamilan aterm, dua mengalami pelahiran praterm, dan satu mengalami abortus spontan 2 minggu kemudian ( Schneider dkk,1991). Tida ada yg mengalami morbiditas infeksi, termasuk tiga wanita yg biakan serviks nya positif untuk klamidia dan tidak mendapat pengobatan.


c. Perforasi Uterus


Perforasi uterus secara tidak sengaja dapat terjadi saat sondaseuterus, dilatasi, atau kuretase. Insiden perforasi uterus akibat abortus evektif bervariasi. Dua penentu penting terjadinyapenyulit ini adalah keterampilan dokter dan posisi uterus, kemungkinan perforasi meningkat apabila uterus terletak retrofleksi. Preforasi uterus tidak disengaja ini mudah dikenali karena intrumen masuk lebih jauh tanpa tahanan seharusnya. Observasi saja mungkin memadai apabila perforasi uterus kecil, seperti yang ditimbulkan oleh sonde uterus atau dilator kedil.


Kerusakan intraabdomen yang sangat besar dapat ditimbulakan oleh instrument yang melewati sustu defek uterus dan masuk ke dalam rongga peritoneum. Hal ini terutama bralaku untuk kuret isap dan tajam. Dalam hal ini, tindakan yang paling aman dilakukan adalah laparotomi untuk memeriksa isi abdomen, terutama usus. Cedera usus yang tidak tredeteksi menyebabkan peritonitis berat dan sepsis (Kambiss dkk,2000). Kami juga pernah merawat seorang wanita yang dirujuk ke kami setelah sebagian besar ureter kanannya dikeluarkan dalam uapaya abortus menggunakan kuret isap. Kasus-kasus serupa pernah dilaporkan oleh penulis lain (Keegan dan Forkwitz, 1982).


Sejumlah wanita mungkin mengalami serviks inkompeten atau sinikie uterus setelah dilatasi dan kuretase. Kemungkinan terjadinya penylit-penyulit ini harus dijelaskan kepada mereka yang menginginkan abortus. Secara umum, risiko keduanya kecil. Sayangnya, abortus pada tahap kehamilan lebih lanjut dengan kuretase dapat memicu koagolasi intravascular difus mendadak yang berat dan dapat mematikan.


d. Spirasi Haid


Aspirasi rongga endometrium menggunkan sebuah kanula Karman 5 atau 6 mm fleksibel dan tabuk suntik, dalam 1 sampai 3 minggu setelah keterlambatan haid disebut juga sebagai ekstraksi haid, induksi haid, haid instant, abortus traumatic, dan mini-abortus. Masalah-masalah yang dapat timbul meliput wanita yang bersangkutan tidak sedang hamil, zigot yang berimplantasi lolos tidak terkuret, kegagaln mendeteksi kehamilan ektopik, dan, walaupun jarang perforasi uterus.


Uji kehamilan yang positif akan menghilangkan prosedur sia-sia pada wanita tidak hamil yang terlambat haid karena sebab-sebab lain. Maclsaac dan Jones (2000) menganjurkan teknik berikut untuk mengidenfikasi plasenta dalam aspirat. Pertama, isi tabung suntik diletakkan ke dalam sebuah wadah plastic bening dan diperiksa dengan cahaya dari belakang. Gambaran air keran untuk mencucu jaringan yang diletakkan di sebuah ayakan. Jaringan direndam dalam air jernih. Plasenta secra makroskopis adalah jaringan yang lunak, berbuly halus, dan berjonjot. Pemeriksaan dipermudah dengan lensa pembesaran atau kulposkop. Apbila ada keraguanapakah jaringan tersebut plasenta atau desisua, pemeriksaan mikroskopis terhaap sepotong kecil jaringan dibawah kaca penutup dan kontras terang akan dapat membedakan vilus plasenta akan tanpak jelas.


e. Laparotomi


Pada beberapa kasus, histerotomi atau histerektomi abdomen untuk abortus lebih di sukai daripada keretase atau medis. Apabila terdapat pengakit yang cukup signifikan pada utereus, histerektomi mungkin merupakan terapi yang ideal. Apabila akan dilakukansterelisasi mungkin diindikasikan histerontomi disertai ligasi tuba atau histeraktomi. Kadang-kadang harus dilakukan histeretomi atau histerktmi karena induksi medis kehamilan trimester kedua gagal.






2. Induksi Abortus Secara Medis


Sepanjang sejarah, banyak bahan alami pernah dicoba sebagai abosrtifasien oleh wanita yang berupaya keras untuk tidak hamil. Umumnya yang terjadi bukan abortus tetapi penyakit sistemik serius atau bahkan kematian. Bahkan saat ini, hanya terdapat sedikit obat abortisifasien yang efektif dan aman.


a. Oksitosin


Penberian oksitosi dosis tinggi dalam sedikit cairan intravena dapat menginduksi abortus pada kehamilan trimester kedua. Salah satu regimen yang kami buktikan efektif adalah campuran 10 ampul oksitosin 1 ml (10 IU/ml) ke dalam 1000 ml larutan Ringer laktat. Larutan ini mengandung 100 mU oksitosin per ml. infuse intravena dimulai dengan kecepatan 0,5 ml/mnt (50mU/mnt). Kecepatan infuse ditambah setiap 15 sampai 30 menit sampai maksimum 2 ml/mnt (200mU/mnt). Apabila pada kecepatan infuse ini belum terjadi kontraksi yang efektif, konsentrasi oksitosin di dalam cairan infuse ditingkatkan. Sebaiknya larutan yang tealh diinfuskan dibuang sebagian dan disisakan 500 ml, yang mengandung konsentrasi 100 mU oksitosin per ml. ke dalam 500 ml ini ditambah 5 ampul oksirosin. Larutan yang terbentuk sekarang mengandung oksitosin 200 mU/ml, dan kecepatan infuse dikurangi 1 ml/mnt (200 mU/mnt). Kecepatan infuse kembali ditingkatkan secara bertahap sampai mencapi 2 ml/mnt (400mU/mnt) dan kecepatan ini dibiarkan selama 4 atau 5 jam, atau sampai janin dikeluarkan.


Regimen-regimen serupa juga dilaporkan sangat efektif oleh Winkler (1991) dan Owen (1992) dkk. Dalam suatu perbandingan retropektif antara supositoria vagina prostaglandin E2 (PGE2) dan oksitosin dosis tinggi, Winkler dkk. (1991) melaporkan angka keberhasilan masing-masing 93 persen dan 91 permen. Rata-rata durasi persalinan adalah 13,1 jam pada pemberian PGE2 dan 8,2 jam pada perberian oksitosin. Rata-rata PGE2 adalah 65 mg dan oksitosin 200 unit. Efek samping terbatas pada kelompok PGE2, berupa mual (46 persen), muntah ( 37 persen ), demam (64 persen), dan diare (20 persen).


Dalam uji klinis teracak selanjutnya, Owen dkk. (1992) menyimpulkan bahwan oksitosin pekat merupakan alternative yang memuaskan untuk prostaglandin E2 bagi abostus midtimester. Kelompok peneliti yang sama juga membandingkan oksitosin pekat plus prostaglandin dosis rendah dengan supositoria vagina prostaglandin E2 untuk terminasi trimester kedua (Owen dan Hauth,1996). Wanita dalam kelompok khususnya prostaglandin mendapat supositoria vagina PGE2 20 mg setiap 4 jam, dan mereka yang berbeda dalam kelompok terapi kombinasi mendapat supositoria PGE2 10 mg setiap 6 jam. Angka keberhasilan 81 vs 89 persen, tetapi efek samping secara bermakna lebih tinggi pada kelompok yang hanya mendapat supositoria vagina dengan regimen okritosin pekat plus supotoria PGE2 10 mg setiap 6 jam (Owen dan Hauth, 1990). Mereka menyimpulkan bahwa tablet vagina misoprostol dalam dosis ini itdak memuaskan untuk terminasi kehamilan trimester kedua.


Pada pengunaan oksitosin pekat, frekuensi dan intensitas kontraksi uterus harus diperhatikan dengan cermat, karena setiap peningkatan kecepatan infus akan sangat meningkatkan jumlah oksitosin yang disalurkan. Apabila induksi awal tidak berhasil, induksi serial setiap hari selama 2 samapai 3 hari hamper selalu berhasil. Kemungkinan berhasil induksi dengan oksitosin dosis tinggi sangat diperbesar oleh pemakaian dilator higroskopik seperti batang laminaria yang di masukkan malam sebelumnya.


b. Larutan Hiperosmotik Intraamnion


Agar terjadi abortus pada trimester kedua, dapat dilakukan penyuntikan 20 sampai 25 persen salin atau urea 30 samapi 40 persen ke dalam kantung amnion untuk merangsang kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Cara ini jarang digunakan di Amerika Serikat dan menurut American College of Obstetricians Gynecologi (1987), cara ini telah digantikan oleh dilatasi dan evakuasi. Manfaat dari teknik dilatasi atau evakuasi antara lain adalah kecepatan, biaya lebih murah dan lebih panjang menyebabkan nyeri dan trauma emosi.


Dalam suatu studi dari Thailand, di antara 125 kehamilan yang menjalani terminasi midtrimester menggunakan salin hipertnik, rata-rata waktu dari induksi samapai pelahiran adalah 31,7 jam ( Herabutnya dan O-Prasertsawat, 1994). Retensi plasenta terjadi pada 63 persen dan periksia pada 39 persen. Dalam suatu penelitian dari India, Allahbadia (1992) melaporkan angka keberhasilan 96 persen untuk kehamilan yang usianya berkisar dari 14 sampai 20 minggu apabila digunakan 200 ml salin 20 persen. Angka ini cukup baik apabila dibandingkan dengan angka kebehasilanPGF2a intramuscular yang 90 persen dan penetesan larutan povidon-iodin 5 persen.


Salin hipertonik dapat menimbulkan penyulit serius, termasuk kematian (Jasnosz dkk 1993). Penyulit lain mencakup:


1) Krisis hiperosmolar akibat masuknya salin hipertonik ke dalam sirkulasi ibu.


2) Gagal jantung.


3) Syok septic


4) Peritonitis.


5) Perdarahan.


6) Koagolasi intravascular diseminata.


7) Intosikasi air.


c. Urea Hiperosmotik


Urea 30 sampai 40 persen yang dilarutkan dalam larutan dektrosa 5 persen, disuntikan ke dalam kantung amniom, diikuti oleh ksitosin intravena dengan kecepatan sekitar 400 mU/mnt. Urean plu oksitsin adala abortifasien yang sama efektifnya seperti salin hipertonik, tetapi lebih kecil kemungkinan untuk menimbulkan toksisitas. Urea plus prostaglandin F2a yang disuntikkan ke dalam kantung amnion juga sama efektifnya.


d. Prostaglandin. Karena kekurangan metode-metode lain dalam menginduksi abortus, prostaglandin dan beragam analgnya digunkan secara luas untuk mengakhiri kehamilan, terutama pada trimester dua. Senyawa-senyawa yang sering digunakan adalah prostaglandin E2, prostaglandin E2a dan analog tertentu khususnya 15 menit prostaglandin F2a metal ester, FGE1-metil eter (gemoprot),dan misoprostol.


Teknik prostaglandin dapat bekerja secara efektif pada serviks dan uterus apabila :


1. Dimasukkan ke vagina sebagai supositoria atau pesarium tepat di dekat serviks.


2. Diberikan sebagai gel melalui sebuah kateter ke dalam kanalis servikalis dan bagian bawah uterus secara ektraovular.


3. Disuntik ke dalam kantuk amnion melalui amniosentesis.


4. Diminum per oral.


Chirtin-Maite dkk (2000) menyajikan perkembangan terbaru tentang terminasi kehamilan secara medis. Mereka mengulas berbagai studi mengenai efektivitas dan efek samping prostaglandin dan metotreksat yang menggunakan secara tersendiri atau dalam berbagai kombinasi. Mereak mengupas efektifitas dan efek samping mifepriston dan misoprostal, mifepriston dengan prostaglandin lain, dan metotrektat dengan misprostol. Mereka menyimpulkan bahwa regimen-regimen ini memiliki angka keberhasilan tinggi untuk mengatasi dini. Pemberian parenteral mengurangi secra bermakna-tetapi tidak menghilangkan-efek sistemik yang tidak menyenangkan, terutama di saluran cerna, yang menyertai pemberian peroral. Sering diperlukan pemberian prostaglandin berulang dan pemasangan dilator hogroskopiksecara bersamaan.


Efektivitas berbagai regimen tetapi berkisar dari 86 sampai 95 persen. Intervak sejak induksi samapai melahirkan berkisar dari 4 jam sampai lebih dari 48 jam. Dalam sebuah penelitian terhadap 932 terminasi trimester kedua dengan gemeprost, median interval dari induksi sampai abortus adalah 18 jam pada nulipara dan 15 jam pada wanita para (Thong dkk, 1992).


Pada kehamilan trimester pertama dan kedua awal, supositoria vagina prostaglandin yang dimasukkan sampai serviks juga digunakan dalam dosis yang lebi rendah untuk mematangkan atau melunakkan serviks sebelum kuretase atau sebagi ajuvab pada terminasi dengan mifepston (Healy dan Evabs,1994). Keamanan induksi abortus pada kehamilan tahap lanjut wanita dengan riwayat seksi sesarea dilaporkan oleh Boulot dkk, (1993). Pada rata-rata usia gestasi hamper 24 minggu, evakuasi pervaguanam dicapai pada 20 sampai 30 wanita. Pada tiga kasus yang gagal dilakukan histeretomi dan dijumpai satu kasus rupture yang berhasil diperbaiki. Chapman dkk. (1996) melaporkan angka rupture uteri sebesar 3,8 persen pada 79 wanita yang menjalani terminasi dengan induksi pada rata-rata usia kehamilan 21 minggu.


Miferiston (RU 486). Anti progesteon ral telah digunakan untuk menimbulkan abortus pada gestasi dini baik tersendiri atau dikombinasikan dengan prostaglandin oral (Baird dkk.,2000;el-Refaey dkk.,1995;Newhall dan Winikoff, 2000; World Health Organization Task Force 1994). Efektivitas obat ini sebagai abortifasien didasarkan afinitas reseptornya yang tinggi terhadap temapt pengikatan progesterone (Healy dkk, 1983). RU 486 dosis tunggal 600 mg yang diberikan sebelum gestasi 6 minggu menyebabkan abortus pada 85 persen kasus. Pada kehamilan trimester pertama yang tidak tumbuh, mifepriston dosis tunggal 600 mg memicu ekspulsi pada 82 persen wanita (Lelaider dkk, 1993).


Ulmann dkk (1992) melaporkan hasil-hasil penelitian mereka terhadap lebih dari 16.000 wanita yang mendapat RU 486 setelah analog prostaglandin untuk terminasi medis. Angka keberhasilan keseluruhan adalah 95 persen, tanpa perbedaan mengenai sifat atau dosis prostaglandin yang digunakan. Median durasi perdarahan adalah 8 hari dan pada 90 persen wanita durasi 12 hari atau kurang. Perdarahan yang mengahruskan deilakukannya aspirasi vakum atau kuret terjadi pada 0,8 persen kasus. Tranfusi diperlukan pada 1 dari 1000 wanita.


RU 486 juga sangat efektif untuk kontrasepsi pascakoitus darurat apabila diberikan 72 jam (Glasier dkk, 1993). Setelah 72 jam, obat ini semakin kurang efektif. Penambahan berbagai prostaglandin oral, pervagianal, atau suntikan ke regimen ini menhansilkan angka abortus sebesar 95 persen atau lebih.


Efek samping RU 486 adalah mual, muntah, dank ram pencernaan. Risiko utama yang terkait adalah perdarahab akibat ekspulsi kehamilan parsial dan akibat pedarahan intrabdomen dari kehamilan ektopik dini yang tidak diperkiraknsebelumnya. Durasi perdarahan per vagianam adalah sekitar 2 minggu setelah RU 486 saja dan sekitar 1 sampai 2 minggu setelah RU 486 plus prostaglandin.


e. Prostan


Inhibitor hidroksisteroid-3β hidrgenase ini menghambat sintesis progesterone endogen. Apabila diberikan dalam 4 minggu setelah hari pertama haid terakhir, obat ini akan memicu abortus pada sekitar 85 persen wanita (crooij dkk,1988). Respon klinik mungkin berkaitan dengan kadar progesterone endogen dalam darah. Mual adalah efek samping yang tersering dan apabila abortysnya tidak komplet terdapat risiko pardarahan, antiprogestin yang lain, misalnya ZK 98.734, sedang dalam penelitian dan tampaknya menjanjikan untuk abortus ini (Swahn dkk,1994).


















A. Abortus Iminens






Terjadinya pendarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan atau tanpa kontraksi uterus yang nyata dengan hasil konsepsi dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi servik uteri (Sarwono, 1996, hal. 261).


Didiagnosis bila seorang wanita hamil <20 minggu mengeluarkan darah sedikit pervaginam. Pendarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Setengah dari abortus iminens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung. Beberapa kepustakaaan menyebutkan adanya risiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim.


Perdarahan yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan oleh hal-hal lain, misalnya placental sign ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta.


Gejala


Yang perama kali mucul adalah biasanya perdarahan dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan jelas bersifat ritmis, nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap di sertai perasaan tertekan di panggul atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. Apapun bentuk nyeri nya prognosis berkelanjutan, kehamilan apabila terjadi opendarahan yang di sertai nyeri adaalh buruk.peningkatan kematian perinatal di jumpai pada wanita yang kehamilannya mengalami penyulit abortus iminiens pada awal gestasi.


- perdarahan sedikit-sedikit


- nyeri memiliki


- pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan


- tidak diketemukan kelainan pada serviks.


Dasar Diagnosis Abortus Iminens secara Klinis


1. Anamnesis perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.


2. Pemeriksaan dalam fluksus ada (sedikit), ostium arteri tertutup, dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan


3. Pemeriksaan penunjang hasil USG dapat menunjukkan :


a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanpa kehidupan janin


b. Buah kehamilan tidak baik, janin mati.


Penatalaksanaan


· Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin, dapat dilakukan bed rest selama 3x24 jam dan pemberian preparat progesteron bila ada indikasi (bila kadar <5-10 nanogram).


· Istirahat baring agar aliran darah ke uerus bertambah dan rangsang mekanik berkurang


· Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas


· Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif, ungkin janin akan mati, pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup


· Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 / 1.000 mg


· Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C


· Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat






B. Abortus Inkomplet


Abortus incompletus adalah perdarahan pada kehamilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri melalui kanalis servikalis.


Abortus incompletus adalah hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan dan yang tertinggal adalah desidua / plasenta.(Sinopsis Obstetri Jilid 1, hal : 212)


Abortus incompletus adalah hanya sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim.(Obstetri Patologi, hal : 8)


Abortus incompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal di dalam uterus.(Ilmu Kebidanan, hal : 307)


Abortus inkomplet didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda didalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alineum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri.


Pada beberapa kasus pendarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan menutup kembali.






Tanda Gejala


Pada abortus yang terjadi sebelum usia gestasi 10 minggu , janin dan plasenta biasanya keluar bersama-sama , tetapi setelah waktu ini keluar secara terpisah. Apabila plasenta seluruhnya atau sebagian tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplet.


- Janin sudah keluar tetapi perdarahan masih terus berlangsung karena masih ada plasenta yang tertinggal.


- Serviks tetap membuka tetapi bila dibiarkan lama kelamaan akan menutup.


- Amenorhea


- Sakit Perut (kram / nyeri perut di bagian bawah)


- Mules-mules


- Perdarahan biasanya berupa stosel (darah beku)


- Perdarahan bisa sedikit atau banyak


- Sudah ada keluar fetus atau jaringan


- Setelah terjadi abortus dengan pengeluaran jaringan perdarahan berlangsung terus.


- Pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provokatus yang dilakukan oleh orang yang tidak ahli, sering terjdi infeksi.


- Pada VT untuk abortus yang baru terjadi di dapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri.


- Uteri berukuran lebih kecil dari seharusnya dan ada pula yang seusia kehamilan.


Dasar Diagnosis


1. Anamnesis perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri/kontraksi rahim ada dan bila pendarahan banyak dapat terjadi syok.


2. Pemeriksaan dalam ; ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan buah kehamilan.


Penatalaksanaan


Pada kasus abortus inkomplet biasanya tidak perlu melakukan dilatasi serviks sebelum kuretase. Pada banyak kasus, jaringan plasenta yg tertinggal sekedar menempel di kanalis servikalis dan dapat di keluarkan dari os eksterna yg terpapar dengan forceps cincin atau ovum. Wanita dengan tahap kehamilan lebih lanjut, atau yg mengalami perdarahan besar , harus di rawat inap dan jaringan yg tertinggal segera dikeluarkan.


Nielsen dan Hahlin(1995) melakukan suatu studi acak yg membandingkan penangan menggunakan dengan kuretasi untuk abortus spontan pada usia getasi kurang dari 13 minggu. Resolusi kehamilan spontan terjadi dalam 3 hari pada 80% wanita yg diterapi secara konservatif, walaupun perdarahan pervaginam secra rata-rata berlangsung satu hari lebih lama.


· Temukan besarnya uterus (taksir usia gestasi) kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi / sepsis)


· Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum, setelah itu evaluasi perdarahan.


· Bila perdarahan berkausi, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral.


· Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau DDK (pilihan tergantung dari usia / gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian janin).


· Bila tidak ada tanda-tanda infeksi beri antibiotik provilaksis (acupisillin 3x500 mg selama 5 hari, atau doksisiklin 100 mg)


· Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 gr dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam.


· Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu segera lakukan evakuasi dengan AVM.


· Bila pasien tampak anemia, berikan sulfat ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu (anemi sedang) atau transfusi darah.


· Setelah syok diatasi lakukan gerakan dengan karet tajam lalu suntikkan erginetrium 0,2 mg IM.


· Bila janin sudah keluar tetapi plasenta belum terlepas, lakukan pelepasan plasenta secara manual.


· Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.


Hal-hal yang harus diperhatikan pada Abortus Incompletus


Pada beberapa kasus, abortus incompletus erat kaitannya dengan abortus tidak acuan. Oleh sebab itu, perhatikan hal-hal berikut dibawah ini :






a. Pastikan tidak ada komplikasi berat, perforasi uterus atau oedema intra abdomen (mual, muntah, nyeri panggul, demam, perut kembung, nyeri perut bagian bawah, duktus perut tegang, nyeri tulang)


b. Berdasarkan ramuan tradisional, jamu bahan kautik, kayu atau benda-benda lainnya dari rasio genetalia.


c. Berikan booster tetanus toksoid 0,5 ml bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servikalis dan pasien pernah di imunisasi


d. Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan Anti Tetanus Serum (ATS) 1500 unit mm diikuti dengan pemberian terutama 0.5 ml setelah 4 minggu.


e. Konseling untuk kontrasepsi pasca keguguran dan pemantauan lebih lanjut.






C. Abortus Insipiens


Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kual perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum, disusul dengan kerokan.


Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehinnga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan.


Perdarahan saat awal kehamilan di mana walaupun belum ada jaringan yang keluar namun mulut rahim sudah terbuka. Pada keadaan seperti ini, kehamilan ini tidak dapat dipertahankan. Jaringan di dalam rahim harus dibersihkan, baik dengan pemberian obat ataupun dengan cara kuret. Perdarahan tersebut ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri kondisi ini menunjukkan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit selain itu Abortus Insipien. Ialah buah kehamilan yang mati di dalam kandungan-lepas dari tempatnya- tetapi belum dikeluarkan. Hampir serupa dengan itu, ada yang dikenal missed Abortion, yakni buah kehamilan mati di dalam kandungan tetapi belum ada tanda-tanda dikeluarkan.


Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan indikasi kontra.


Tanda Gejala


- perdarahan banyak (kadang ada gumpalan)


- nyeri akibat kontraksi rahim yang kuat


- sudah terjadi pembukaan serviks.


Dasar Diagnosis


1. Anamnesis perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim


2. Pemeriksaan dalam ; ostium terbuka buah kehamilan masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol).


Penatalaksanaan


1. Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi vakum manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera lakukan:


a. Berikan ergomefiin 0,2 mg intramuskuler (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam bila perlu).


b. Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.


2. Jika usia kehamilan lebih 16 minggu :


a. Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi.


b. Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik atau larutan ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes permenit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.


c. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan






D. Abortus Febrilis


Adalah abortus inkompletus atau abortus insipiens yang disertai infeksi.


Manifestasi klinis ditandai dengan adanya demam, lokia yang berbau busuk, nyeri diatas simfisis atau diperut bawah, abdomen kembung atau tegang sebagai tanda peritonitis.


Abortus ini dapat menimbulkan syok endotoksin. Keadaan hipotermi pada umumnya menunjukkan keadaan sepsis.


Tanda Gejala


- demam, kadang mengiggil


- lokea berbau busuk.


Dasar Diagnosis


1. Anamnesis; waktu masuk rumah sakit mungkin disertai syok septic


2. Pemeriksaan dalam ; ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, rahim maupun adneksa nyeri pada perabaan dan fluksus berbau.


Penatalaksanaan


1. Perbaiki keadaan umum (seperti infuse, tranfusi, dan atasi syok septic bila ada)


2. Posisi fowler


3. Antibiotik yang adekuat (untuk bakteri aerob dan anaerob)


4. Uterotonik


5. Pemberian antibiotik selama 24 jam intavena, dilanjutkan dengan evakuasi digital, atau kuret tumpul.






E. Abortus Kompletus


Abortus kompletus ditandai dengan pengeluaran lengkap seluruh hasil konsepsi yang diikuti dengan sedikit perdarahan, dan nyeri. Tatalaksana yang dilakukan adalah peningkatan keadaan umum ibu.


Kalau telur lahir dengan lengkap, abortus disebut komplet. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan.


Pada setiap abortus penting untuk selalu memeriksa jaringan yang dilahirkan apakah komplet atau tidak dan untuk membedakan dengan kelainan tropoblas.


Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-selambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim sudah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali.


Tanda Gejala


- perdarahan akan segera berkurang setelah janin keluar


- serviks segera menutup kembali.






F. Abortus Tertunda (missed abortion)


Hal ini didefinisikan sebagai retansi produk konsepsi yang telah meninggal in utero selama beberapa minggu . alasan penentuan periode waktu yang pasti masih belum jelas, dan hal tersebut tidak memiliki manfaat klinis. Pada kasus yg tipikal, kehamilan awal berlangsung normal, dengan amenore, mual dan muntah, perubahan payudara , dan pertumbuhan uterus.


Apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus bertahan >8 minggu.


Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar, bahkan mengecil karena absorbsi air ketuban dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali.


Kalau janin mati pada kehamilan yang masih muda sekali, janin akan lebih cepat dikeluarkan. Sebaliknya, kalau kematian janin terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut, retensi janin akan lebih lama.


Tanda Gejala


Setelah janin meninggal, mungkin terjadi perdarahan per vaginam atau gejala lain yang mengisyaratkan abortus iminens, mungin juga tidak. Untuk suatu waktu, uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan-perubahan pada payudara biasanya kembali ke semula. Wanita yg bersangkutan kemungkinan besar mengalami penurunan berat beberapa kilogram. Setalah itu, menjadi jelas bahwa uterus bukan saja bertambah besar tetapi malah mengecil. Banyak wanita yg tidak memperhatikan gejala selama periode ini kecuali amenore menetap.apabila missed abortion tersebut berakhir secara spontan, proses ekspulsi sama seperti abortus yg lain. Apabila konseptus tertahan beberapa minggu setelah kematiannya, konseptus tersenut akan menjadi kantong kisut yg mengandung janin yg mengalami maserasi.


- rahim tidak membesar, bahkan mengecil


- buah dada mengecil kembali


- amenorhoe berlangsung terus.






Dasar Diagosis


1. Anamnesis; pendarahan bisa ada atau tidak


2. Pemeriksaan obstetric ; fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada.


3. Pemerisaan penunjang; USG, labolatorium (Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, dan waktu protrombin)


Penatalaksanaan


Egarter dkk, (1995) melaporkan bahwa supositoria vagina gemeprost (prostaglandin E1) efektif untuk terminasi missed abortion trimester pertama pada 77% wanita.


1. Perbaikan keadaan umum


2. Evakuasi dengan kuret, bila umur kehamilan >12 minggu didahului dengan pemasangan dilator






G. Abortus Habitualis


Bila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauh lebih sedikit dari pada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primi tua. Etiolaogi abortus ini adalah kelainan genetic(kromosomal), kelainan hormonal (imunologic), dan kelainan anatomis






H. Abortus Provokatus Medisinalis


Dapat dilakukan dengan cara :


1. Kimiawi ; pemberian secara ekstrauterim atau intrauterine obat abortus, seperti : prostaglandin, antiprogesteron, atau oksitosin.


2. Mekanis


a. Pemasangn batang lamina atau dilapan akan membuka serviks secara perlahan dan tidak traumatis sebelum kemudian dilakukan evakuasi dengan kuter tajam atau vakum


b. Dilatasi serviks dilanjutkan dengan evakuasi dipakai lator hegar dilanjutkan dengan kuretasi


c. Histerotomi






I. Penyulit Abortus


Penyulit yang disebabkan oleh abortus kriminalis (walaupun dapt juga terjadi pada abortus spontan) berupa :


1. Perdarahan yang hebat


2. Kerusakan serviks


3. Infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan


4. Perforasi


5. Faal ginjal rusak, disebabkan oleh infeksi dan syok pada pasien dengan abortus diuresis selalu harus diperhatikan pengobatannya ialah dengan pembatasan cairan dan mengatasi infeksi.


6. Syok bacterial terjadi syok berat, yang disebabkan oleh toksin-toksin. Pengobatannya ialah dengan pemberian antibiotik, cairan kortikosteroid, dan heparin.


BAB II


KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ABORTUS










A. Pengkajian


Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.


Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :


Biodata mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat


1. Keluhan utama Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang.


2. Riwayat kesehatan , yang terdiri atas


a. Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.


b. Riwayat kesehatan masa lalu


Riwayat pembedahan Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.


c. Riwayat penyakit yang pernah dialami Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM , jantung , hipertensi , masalah ginekologiurinary , penyakit endokrin , dan penyakit-penyakit lainnya.


d. Riwayat kesehatan keluarga Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.


e. Riwayat kesehatan reproduksi Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya.


f. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.


g. Riwayat seksual Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.


h. Riwayat pemakaian obat Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.


3. Pola aktivitas sehari-hari Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.


4. Pemeriksaan fisik, meliputi


a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung.


Hal yang diinspeksi antara lain


Mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya


b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.


Sentuhan merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.


Tekanan menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.


Pemeriksaan dalam menentukan tegangantonus otot atau respon nyeri yang abnormal


c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.


Menggunakan jari ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.


Menggunakan palu perkusi ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleksgerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak


d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantungparu abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 39)






5. Pemeriksaan laboratorium


a. Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang rontgen, USG, biopsi, pap smear.


b. Keluarga berencana ; Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa.


c. Data lain-lain ; Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di RS.


d. Data psikososial; Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan.


e. Status sosio-ekonomi ; Kaji masalah finansial klien


f. Data spiritual Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan.






B. Diagnosa Keperawatan


1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif


2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera


3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum


4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


5. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan


6. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif		Kaji kondisi status hemodinamika	Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi
			Ukur pengeluaran harian	Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
			Berikan sejumlah cairan pengganti harian	Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan massif
			Evaluasi status hemodinamika	Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik
2	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera		Kaji kondisi nyeri yang dialami klien	Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.
			Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya	Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
			Kolaborasi pemberian analgetika	Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas spesifik
3	Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum		Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas	Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
			Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uteruskandungan	Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi
			Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari	Mengistiratkan klilen secara optimal
			Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuankondisi klien	Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan
			Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas	Menilai kondisi umum klien
4	Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan		Kaji tingkat pengetahuanpersepsi klien dan keluarga terhadap penyakit	Ketidaktahuan dapat menjadi dasar peningkatan rasa cemas
			Kaji derajat kecemasan yang dialami klien	Kecemasan yang tinggi dapat menyebabkan penurunan penialaian objektif klien tentang penyakit
			Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan	Pelibatan klien secara aktif dalam tindakan keperawatan merupakan support yang mungkin berguna bagi klien dan meningkatkan kesadaran diri klien
			Asistensi klien menentukan tujuan perawatan bersama	Peningkatan nilai objektif terhadap masalah berkontibusi menurunkan kecemasan
			Terangkan hal-hal seputar aborsi yang perlu diketahui oleh klien dan keluarga	Konseling bagi klien sangat diperlukan bagi klien untuk meningkatkan pengetahuan dan membangun support system keluarga; untuk mengurangi kecemasan klien dan keluarga.
5	Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan		Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau	Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi
			Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan	Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar
			Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart	Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart
			Lakukan perawatan vulva	Inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi.
			Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda infeksi	Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi
			Anjurkan pada suami untuk   tidak melakukan hubungan senggama se;ama masa perdarahan	Pengertian pada keluarga sangat penting artinya untuk kebaikan ibu; senggama dalam kondisi perdarahan dapat memperburuk kondisi system reproduksi ibu dan sekaligus meningkatkan resiko infeksi pada pasangan.
6	Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi

D. Evaluasi

1. Tidak terjadi deficit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.
2. Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
3. Klien dapat melakukan aktifitas tanpa adanya komplikasi
4. Tidak terjadinya kecemasan klien dan keluarga
5. Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan
6. Tidak terjadi syok pada klien dan berhentinya pendarahan

Daftar Pustaka
Cunningham,F.Gary dkk. 2006. Obstetri Williams.Jakarta.EGC
Morgan, Geri dan Carole Hamilton.2009. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktik Edisi. Jakarta.EGC. terj.Rusi M Syamyin Ramona P.Kapoh
NANDA International.2011.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta. EGC
Satraiwinata, Sulaiman, dkk. 2003. Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta. EGC