A. Pengkajian
1. Sirkulasi
Nadi
pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas mungkin menurun atau melambat pada
diabetes durasi lama. Edema, peningkatan TD.
2. Eliminasi
Dapat
mengalami riwayat pielonefritis, infeksi saluran perkemihan berulang (ISK),
nefrofati.
3. Makanan/cairan
Polidipsi,
polifagia.
Mual
muntah.
Obesitas;
penambahan BB berlebihan atau tidak adekuat (klien dengan DMG biasanya gemuk,
klien IDDM biasanya tidak gemuk seeblum kehamilan)
Nyeri
tekan abdomen
Dapat
mengeluh mengalami hipoglikemia, glikosuria.
4. Keamanan
Integritas/sensasi
kulit lengan, paha, bokong, dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin
yang sering.
Kerusakan
penglihatan/retinopati mungkin ada.
Riwayat
gejala-gejala infeksi dan/atau budaya positif terhadap infeksi, khususnya
perkemihan atau vagina
5. Seksualitas
Tinggi
fundus mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi
(hidramnion, ketidaktepatan pertumbuhan janin)
Riwayat
neonatus besar terhadap usia gestasi (LGA), hidramnion, anomali kongenital,
lahir mati tidak jelas
6. Interaksi
Sosial
Masalah/faktor
sosioekonomik dapat meningkatkan risiko komplikasi.
Ketidakadekuatan
atau kurangnya sistem pendukung yang bertanggung jawab (dapat secara negatif
mempengaruhi kontrol diabetik)
7. Penyuluhan/pembelajaran
Berat
badan klien saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih
Dapat
mengeluh masalah/perubahan baru pada stabilitas diabetes
8. Pemeriksaan
Diagnostik
Hemoglobin glikosida
(HbA 1c) menunjukkan kontrol diabetik (HbA 1c)
lebih besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan,membuat janin pada beresiko
anomali kongenital).
Kadar glukosa serum
acak: menentukan kontrol diabetik segera
Kadar keton urine:
menentukan status nutrisi
Budaya urine:
mengidentifikasi ISK asimptomatik
Protein dan klirens
kreatinin (24 jam): memastikan tingkat fungsi ginjal,
khusus pada diabetes durasi lama
Tes fungsi teroid:
menentukan data dasar dan atau mengidentifikasi yang menyertai hipotiroidisme
atau hipertiroidisme.
Hemoglobin/ hematoktit
(Hb/Ht) : dapat menunjukkan anemia
Kadar trigliserida dan
kolesterol: mungkin meningkat
Kadar estriol:
menandakan tingkat fungsi plasenta
Tes toleransi glukosa
(GTT): meningkatkan pada gestasi minggu ke-20
atau 28
Albumin glikosida:
mengukur; skrin terhadap DMG. (bila hasil skiring positif, GTT dan Tes
Challenge glukosa harus dilakukan pada gestasi minggu ke-24 sampai 28, untuk
memeriksa diabetes gestasional).
Elektrokardio gram
(EKG) : dapat menunjukkan perubahan fungsi
kardiovaskular pada diabetes durasi lama
Kultur vagina:
mungkin positif untuk kandida albikan (infeksi monilia)
Tes non stres (NST):
dapat mendemonstrasikan penurunan respon janin pada aktivitas maternal.
Seri ultrasonografi:
menentukan adanya makrosomia atau retardasi pertumbuhan intra uterus (IUGR)
Kontraktion stres test
(CST) , oksitosin Challenge Test (OCT) :
hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
Amniosentesis
: memastikan maturitas paru janin dengan menggunakan rasio Lessitin terhadap spingomielin (L/S) atau adanya postfatidilgliserol
(pg)
Kritria profil biofisik
(BPP) : mengkaji kesejahteraan/maturitas
janin.
9. Perioritas
Keperawatan
a. Menentukan
kontriol diabetik segera dan sebelum minggu ke-8
b. Mengevaluasi
kesjahteraan klien/janin terus-menurus
c. Mencapai
dan mempertahankan normoglikemik (Euglikemia)
d. Memberikan
informasi yang tepat bagi klien atau pasien
B. Intervensi
Keperawatan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
2
3
4
|
Ketidakseimbangan
Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
Risiko Gangguan hubungan ibu / janin berhubungan
dengan gangguan metabolisme glukosa(mis. Diabetes)
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan kurang informasi manajemen diabetes gestasional
Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa
|
Klien dapat:
Mempertahankan 24-30 bb pada masa pranatal, atau
yang tepat untuk BB sebelum kehamilan.
Mempertahankan
glukosa darah puasa (FBS) antara 60-100 mg/dl, dan 1 jam prospandial tidak
lebih dari 140 mg/dl.
Mengungkapkan pemahaman tentang aturan tindakan
individu dan kebutuhan pemantauan diri yang sering setelah diberikan
informasi.
Klien akan:
Tetap normotensif.
Mempertahankan normoglikemi selama kehamilan.
Bebas dari komplikasi (mis. Infeksi, pemisahan
plasenta).
Klien dapat:
Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes
selama kehamilan.
Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes
laboratorium, dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
Mendemonstrasikan
kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin setelah diajarkan /dibrikan
informasi..
Klien
dapat:
Menunjukkan
reaksi NST secara normal dan oxytocin challenge test (OCT) negatif dan/atau
test stres kontraksi (CST).
Mengalami
term penuh, dengan ukuran tepat terhadap usia gestasional.
|
Mandiri :
Timbang berat badan klien setiap kunjungan
pranatal.anjurkan klien memantau berat badan secara periodik antara kunjungan
Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam
Tinjau ulang atau berikan informasi mengenai
perubahan yang diperlukan pada
penatalaksanaan ; misal , gantikan agen oral menjadi insulin bila tidak
dilakukan sebelum konsepsi, gunakan hanya insulin humulin, pemantauan sendiri
kadar glukosa serum pada sedikitnya 6x sehari
(mis: sebelum dan sesudah setiap makan ), dan menurunkan karbohidrat
pada diet
Tinjau ulang pentingnya makan dan kudapan yang
teratur ( mis: makan 3 kali/4 kudapan ) bila menggunakan insulin.
Perhatikan adanya mual dan muntah, khususnya pada
trimester pertama
Kaji pemahaman tentang efek stres pada diabetes.
Berikan informasi tentang penatalaksanaan stres dan relaksasi. (rujuk pada
MK: kehamilan resiko tinggi)
Anjurkan klien metoda finger stick untuk memantau glukosa sendiri dengan menggunakan
strip enzim dan meter reflektan. Minta klien mendemonstrasikan prosedur ini.
Anjurkan pemantauan keton urin pada saat terjaga dan bila rencana makan atau kudapan
diperlambat.
Tinjau ulang/diskusikan tanda dan gejala serta
kepentingan hipoglikemia atau hiperglikemia
Instruksikan klien untuk mengatasi hipoglikemi
asimptomatik, bila ini terjadi, dengan satu gelas susu sebanyak 8 oz dan
ulangi dalam 15 menit bila kadar glukosa serum tetap dibawah 70 mg/dl
Kolaborasi
Diskusikan dosis, jadwal dan tipe insulin
Sesuaikan diet atau regimen insulin untuk memenuhi
kebutuhan individu
Rujuk pada ahli diet terdaftar pada diet individu
dan konseling pertanyaan mengenai diet
Pantau kadar glukosa serum pada kunjungan awal,
kemudian sesuai indikasi dengan kondisi klien
Tentukan hasil HbA1c setiap 2-4 mgg
Siapkan untuk perawatan di rumah sakit bila
diabetes tidak terkontrol
Mandiri:
Perhatikan klasifikasi White untuk diabetes . kaji derajat kontrol diabetik (kriteria pederson)
Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan
praterm
Bantu klien untuk memantau glukosa arah dirumah,
yang dilakukan minimal 6 kali/hari
Kaji terhadap
atau pantau adanya edema
Identifikasi kejadian hipoglikemia yang terjadi di
rumah
Kaji dan tinjau ulang adanya tanda dan gejala ISK
pada klien
Jadwalkan pemeriksaan oftamologi selama trimester
pertama pada semua klien, dan pada trimester kedua dan ketiga bila klien
kelas D atau di atasnya
Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan
terhadap penyakit dari klien/pasangan, termasuk hubungan antara diet,
latihan, penyakit, stres dan kebutuhan insulin
Tinjau ulang pentingnya dirumah dilakukan
pemantauan terhadap serum glukosa dengan menggunakan meteran reflektan dan
strip enzim, dan kebutuhan untuk sering mengukur (paling sedikit 6x/hari),
sesuai indikasi. Demonstrasikan prosedur, kemudian observasi demonstrasi
ulang oleh klien
Tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemik
oral, meskipun telah digunakan oleh klien kelas A, untuk mengontrol diabetes
selama kehamilan
Mandiri:
Berikan informasi tentang cara kerja dan efek
merugikan dari insulin. Bantu klien untuk belajar melakukan pemberian
injeksi, pompa insulin, atau sprei nasal (teknik pengalaman) sesuai indikasi
Jelaskan penambahan berat badan normal pada klien
Berikan informasi tentang kebutuhan program
latihan ringan (secara teratur, 20 menit setelah makan). Ingatkan untuk
berhenti latihan bila glukosa melebihi 300 mg/dl
Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada
kondisi diabetik dan harapan masa datang
Diskusikan bagaimana supaya klien dapat mengenali
tanda-tanda infeksi
Anjurkan klien mempertahankan pengkajian harian di
rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet,latihan, reaksi,
perasaan umum tentang sejahtera, dan pemikiran lain yang berhubungan
Berikan nomor anggota tim kesehatan untuk dihubungi
Tinjau kadar Hb/Ht. Berikan informasi diet tentang
sumber-sumber zat besi dan kebutuhan suplemen zat besi
Bantu klien /keluarga untuk pemberian glukagon.
Instruksikan klien untuk menyertainya dengan susu 8 oz, kemudian periksa
ulang kadar glukosa dalam 15 menit
Mandiri:
Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes; jelaskan klasifikasi dan makna pada
klien/pasangan
Kaji kontrol diabetik klien sebelum konsepsi
Kaji gerakan janin dan DJJ setiap kunjungan sesuai
indikasi. Anjurkan klien untuk secara periodik menghitung/mencatat gerakan
janin mulai kira-kira gestasi minggu
ke-18, kemudian setiap hari dari gestasi minggu ke-34
Pantau tinggi fundus setiap kunjungan
Pantau urin terhadap keton
Berikan informasi dan kuatkan prosedur untuk
pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetik di rumah.
Pantau adanya HKK ( edema, proteinuria,
peningkatan tekanan darah)
Berikan informasi tentang efek diabetes yang
mungkin pada pertumbuhan dan perkembangan janin
Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk NST
setiap minggu setelah gestasi minggu ke-30 NST dua kali seminggu setelah gestasi minggu ke-36
Diskusikan rasional/prosedur untuk melaksanakan
OCT/CST setiap minggu pada gestasi minggu ke-30 sampai ke-32
Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk
amniosentesis dengan menggunakan rasio L/S dan adanya pg.
Kolaborasi:
Kaji HbA1c setiap 2-4 mgg sesuai
indikasi
Kaji kadar albumin glikosilat pada gestasi minggu ke-24 sampai
ke-28, khususnya pada klien dengan kategori resiko tinggi (riwayat bayi
makrosomik, DMG sebelumnya, atau riwayat DMG keluarga positif) ikuti dengan
GTT bila hasil positif
Dapatkan kadar serum alfa-fetaprotein pada gestasi
minggu ke-14 sampai 16
Siapkan untuk ultrasonografi pada gestasi minggu
ke-8, ke-12, ke-18, ke-28, dan ke-36 sampai ke-38 sesuai indikasi
Lakukan NST dan OCT/CST dengan tepat
Tinjau ulang kadar klirens kreatinin periodik
Dapatkan sekuensial serum atau spesimen urinarius
24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke-30
Bantu bila perlu dengan pengkajian BPP
Bantu dengan persiapan kelahiran janin pervagina
atau melalui pembedahan bila hasil tes menandakan penuaan dan insufisiensi
plasenta
|
Penambahan berat badan adalah kunci penunjuk untuk
memutuskan penyesuaian kalori
Membantu dalam mengevaluasi pemahaman klien
tentang menaati aturan diet
Kebutuhan metabolisme janin atau maternal
membutuhkan perubahan besar selama gestasi, memerlukan pemantauan ketat dan
adaptasi. Penelitan menunjukkan antibodi terhadap insulin terhadap plasenta,
menyebabkan berat badan janin tidak tepat . penggunaan insulin manusia
menurunkan antibody ini. Penurunan karbohidrat sampai kurang dari 40% dari
kalori yang dicerna menurunkan derajat puncak glukosa posprandial atau
hiperglikemia. Karena kkehamilan menghasilkan intoleransi karbohidrat berat
pada pagi hari , makan pertama harus sedikit, dengan sedikit karbohidrat.
Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia postprandial dan
ketosis puasa/kelaparan
Mual dan muntah dapat menyebabkan difesiensi
karbohidrat, yang dapat menimbulkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
Stres dapat meningkatkan kadar glukosa,
menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin
Kebutuhan insulin sehari dapat dinilai
bderdasarkan temuan glukosa serum periodik.
Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan
ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat atau
tambahan kudapan ekstra pada rencana diet (mis, adanya kekambuhan ketonuria
pada saat terjaga mungkin dibatasi dengan satu gela susu pada jam 03.00 pagi)
Hipoglikemia mungkin lebih tiba-tiba atau berat
pada trimester pertama, karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen
oleh klien dan perkembangan janin, serta kadar rendah dari insulin antagonis
laktogen plasenta manusia (HPL).
Penggunaan jumlah besar karbohidrat sederhana
untuk mengatasi hipoglikemia menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
Kombinasi kompleks karbohidrat dan protein mempertahankan normoglikemia lebih
lama dan membantu mempertahankan stabilitas glukosa darah sepanjang hari.
Pembagian dosis mempertimbangkan kebutuhan basal
maternal dan ratio waktu makan terhadap makanan, dan memungkinkan kebebasan
dalam penjadwalan makan.
Kebutuhan metabolik pranatal berubah selama
trimester, dan penyesuaian ditentukan oleh penambahan berat badan dan hasil
tes laboratorium.
Diet spesifik pada individu perlu untuk
mempertahankan normoglikemia dan untuk mendapatkan penambahan berat badan
yang diinginkan
Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir
menurun bila kadar FBS direntang antara 60 dan 100 mg/dl, kadar prepandial
antara 60 dan 105 mg/dl, 1 jam postprandial tetap rendah 140 mg/dl, dan 2 jam
postprandial kurang dari 120 mg/dl
Memberikan keakuratan gambaran rata-rata kontrol
glukosa serum selama 60 hari sebelumnya. Kontrol glukosa serum memerlukan
waktu 6 minggu untuk stabil
Mordibitas bayi dihubungkan pada hiperinsulinemia janin
karena hiperglikemia maternal.
Klien diklasifikasikan sebagai D,E, atau F adalah
berisiko tinggi terhadap komplikasi, seperti pada kehamilan klien dengan
tanda-tanda prognosa yang jelek (prognostically
bad signs of pregnancy[PBSP])
Distensi uterus berlebihan karena makrosemia atau
hidramnion dapat mempredisposisikan klien pada persalinan awal
Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar
karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan
Klien diabetik cenderung kelebihan retensi cairan
dan HKK karena perubahan vaskular. Beratnya perubahan vaskular sebelum
kehamilan mempengaruhi luas dan waktu awitan HKK
Kejadian hipoglikemik paling sering terjadi pada
trimester ketiga, karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinu
pada janin, dan untuk menurunkan HPL. Muntah dapat menimbulkan ketosis
Deteksi awal ISK dapat mencegah pielonefritis,
yang dianggap memperberat persalinan prematur
Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama
kehamilan, karena keterlibatan vaskular berat. Terapi koagulasi laser dapat
memperbaiki kondisi klien dan menurunkan fibrosis optik.
Klien dengan diabetes sebelumnya atau DMG berisiko
terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan
lemak/protein untuk energi secara berlebihan, dan dehidrasi selular saat air
dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum. Kehamilan
mengubah kebutuhan insulin secara drastis dan memerlukan kontrol yang lebih
ketat
Pengukuran glukosa darah sering memungkinkan klien
mengenali dampak diet dan latihannya pada kadar glukosa serum dan
meningkatkan kontrol ketat terhadap
kadar glukosa. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemik
oral dapat dan potensial membahayakan janin , memerlukan perubahan
penatalaksanaan diabetik
Perubahan metabolik pranatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah . pada trimester
pertama, kebutuhan insulin rendah, tetapi menjadi dua kali dan kemudian empat
kali lipat selama trimester kedua dan ketiga
Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat
menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal
Klien harus latihan setelah makan untuk membantu
mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi
peningkatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan
ketoasidosis
Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa
takut tentang ketidaktahuan, meningkatkan kemungkinan kerjasama, dan dapat
membantu menurunkan komplikasi janin/ maternal
Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk
menghindari komplikasi
Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi
perawatan, catatn harian klien dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan
terapi
Klien perlu dyakinkan bahwa pertanyaan akan
dijawab dan masalh akan dihadapi dengan segera dalam 24 jam sehari.
Anemia lebih diperhatikan pada klien dengan
diabetes yang ada sebelumnya,karena peningkatan kadar glukosa menggantikan
oksigen pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen
Adanya gejala-gejala hipoglikemia (diaforesis,
sensasi kesemutan, palpitasi) dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/dl memrlukan
intervensi segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik
menjadi hiperglikemia. Glukagon juga bermanfaat selama periode morning sickness/ muntah bila masukan
makanan dibatasi dan kadar glukosa serum turun
Janin kurang berisiko bila klasifikasi white adalah A, B, C. Klien dengan
klasifikasi D atau di atas yang mengalami masalah ginjal atau asidotik atau
HKK berisiko tinggi.
Kontrol ketat (kadar HbA1c normal)
sebelum konsepsi membantu menurunkan risiko mortalitas dan anomali kongenital
Terjadinya insufisiensi plasenta dan ketosis
maternal mungkin secara negatif mem[pengaruhi gerakan janin dan DJJ.
Bermanfaat untuk mengidentifikasi pola
pertumbuhan abnormal (makrosomia atau
IUGR, kecil atau besar terhadap usia gestasi [SGA/LGA])
Kerusakan SSP yang tidak dapat diperbaiki atau
kematian janin dapat terjadi sebagai akibat dari ketonemia maternal, khusunya
pada trimester ketiga
Penurunan mortalitas dan komplikasi mordibitas
janin /bayi baru lahir dan anomali kongenital dihubungkan dengan kadar FBS
optimal antara 70 dan 95 mg/dl, dan kadar glukosa postprandial 2 jam kurang
dari 120 mg/dl. Pemantauan yang sering perlu untuk mempertahankan tentang
yang dekat ini dan menurunkan insiden hipoglikemia atau hiperglikemia janin.
Kira-kira 12-13% dari diabetes berkembang menjadi
gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskular berkenaan dengan
diabetes. Kelainan ini secara negatif mempengaruhi perfusiplasenta dan status
janin
Pengetahun membantu klien membuat keputusan
tentang melaksankan aturan dan dapat meningkatkan kerja sama
Aktivitas dan gerakan janin merupakan pertanda
baik dari kesejahteraan janin. Tingkat aktivitas menurun sebelum terjadi
perubahan pada DJJ
CST mengkaji perfusi oksigen dan nutrien plasenta
pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta, dimana pada kasus
ini mungkin memerlukan kelahiran melalui pembedahan
Maturitas paru janin adalah kriteria yang
digunakan untuk menentukan apakah kelangsungan hidup mungkin untuk terjadi
bila fungsi maternal/plasenta terganggu sebelum term.hiperinsulinemia
menghambat dan mempengaruhi surfuktan ; karena nya, pada klien diabetik, tges
terhadap adanya pg lebih akurat daripada menggunakan rasio L/S.
Insiden bayi malformasi secara kongenital
meningkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi (lebih tinggi dari
8,5%) pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
Tes serum untuk albumin glikosilat menunjukkan
glikemia lebih dari beberapa hari dan dapat meningkatkan penerimaan seperti alat skrining bagi DMG
karena ini tidak melibatkan pembebanan glukosa yang potensial membahayakan
seperti pada GTT. HbA1c tidak cukup sensitif sebagai alat skrining
untuk DMG
Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada
klien diabetik daripada nondiabetik, khususnya bila kontrol sebelum kehamilan
sudah buruk.
USG bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi
dan mampu mengevaluai IUGR
Mengkaji kesejahteraan janin dan keadekuatan
perfusi plasenta
Terdapat sedikit paralel antara kerusakan vaskular
ginjal dan kerusakan aliran darah uterus
Meskipun kadar estriol tidak digunakan sesering
sekarang, penurunan kadar dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta,
menimbulkan kem ungkinan IUGR dan lahir mati
Memberikan skor untuik mengkaji
kesejahteraan/resiko janin
Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus.
Insiden lahir mati meningkat secar bermakna pada gestasi lebih dari minggu
ke-36. Makrosemia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disporposi
(CPD)
|
DOWNLOAD
