AsKep Anak dengan Anemia

Menurut definisi, anemia adalah pengurangan julmal sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volum pada sel darah merah (hematokrit) /100 ml darah (price, 1996).

Etiologi
Berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan oleh kekurangan kofaktor untuk eritropoisis, seperti : asam folat, vitamin b12 dan besi. Produksi sel darah merah juga dapat turun apabila sumsum tulang tertekan(oleh tumor atau obat) atau rangsangan yang tidak memadai karena kekurangan eritropoitin. Peningkatan penghancuran sel darah merah dapat terjadi akibat aktivitas sistem retikuloendotelial yang berlebihan.

Klasifikasi Anemia
 
A. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yag disebabkan oleh kurangnya mineral Fe sebagai bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit
 

Etiologi
• Asupan besi yang kurang pada jeniis makanan Fe non-heme, muntah berulang pada bayi, dan pemberian makanan tambahan yang tidak sempurna
• Malabsorbsi pada enteritis dan proses malnutrisi (PEM)
• Kehilangan atau pengeluaran besi berlebihan pada perdarahan saluran cerna kronis seperti pada diventrikulum Meckel, poliposis usus, alergi susu sapi, dan infestasi cacing
• Kebutuhan besi yang meningkat oleh karena pertumbuhan yang cepat pada bayi dan anak, infeksi akut berulang, dan infeksi menahun
• Depo besi yang kurang seperti pada berat badan lahir rendah, kembar
• Kombinasi dari etiologi di atas
 

Faktor Predisposisi
• Status hematologic wanita hamil
• Berat badan lahir rendah
• Partus , dimana terjadi kelahiran abnormal dan pengikatan tali pusar terlalu dini
• Pemberian makanan yang tidak adekuat karena ketidaktahuan ibu, perilaku pemberian makan, keadaan social, jenis makanan
• Infeksi menahun dan infeksi akut berlangsung
• Infestasi parasit, seperti ankilostoma, trichuris trichiura, dan amuba
 

Manifestasi Klinis
Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, mudah lelah, pucat, sakit kepala, atau iritabel. Pucat terlihat pada mokusa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku, dan konjungtiva. Papil lidah atrofi, jantung agak membesar. Tidak ada pembesaran limpa dan hati, serta tidak terdapat iastesis hemoragik.

Pemeriksaan Penunjang
Kadar hemoglobin kurang dari 10g/dl, mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, serum iron (SI) rendah, dan Iron Binding Capasity (IBC) meningkat.
Hasil pemeriksaan sumsum tulang sistem eritropoitek hiperaktif dengan sel normoblas poikromatofil yang predominan.

Diagnosis
Ditegakkan atas dasar ditemukannyapenyebab defisiensi besi dari anamnesis dan secara klinis didapatkan pucat tanpa organomegali, gambaran erirosit mikrositik hipokrom, Si rendah, dan IBC meningkat, tidak terdapat besi dalam sumsum tulang, dan bereaksi baik terhadap pengobatan dengan preparat besi.

Penatalaksanaan
1. Pengobatan kausal
2. Makanan yang adekuat
3. Pemberian preparat besi (sulfas perosus) 3 x 10 mg/ kg BB perhari
4. Tranfusi darah diberikan bila Hb kurang 5 gr/dl dan disertai dengan keadaan buruk

B. Anemia Aplastik

Merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel hematopoitik dalam darah tepi seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit akibat terhentinya pembentukan sel hemopoitik dalam sumsum tulang.

Etiologi

• Faktor congenital : sindrom fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosepali, strabismus, anomaly jari, kelainan ginjal, dsb.
• Faktor didapat : bahan kimia (benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb, ), obat, radiasi, faktor individu, infeksi, keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin dan idiopatik.

Manifestasi Klinis
Pucat, lemah, perdarahan, demam, tanpa organomegali.

Pemeriksaan Penunjang
Gambaran darah tepimenunjukkan transitopenia dan limpositosis relative. Dari pemeriksaan sumsum tulang didapatkan yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak, aplasia sistem eritopoitik, granulopoitik, dan trombopoitik.

Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan sumsum tulang.

Diagnosis Banding
Purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Autoimun trombositopenia purpura (ATP), leukemia akut aleukemik, leukemia akut stadium praleukemik.

Penatalaksanaan

• Medikamentosa : kombinasi prednisone (2-5mg/kg berat badan perhari peroral) dan testosterone (1-2 mg/kg BB perhari parenteral) memberikan angka mortalitas 40 – 50 % sedangakan angka ini dengan pemberian kombinasi prednisone denagn oksimetolon (1 – 2 mg/kg BB perhari peroral) adalah 30 – 40 %.
• Tranfusi darah hanya diberikan bila diperlukan karena tranfusi darah yang terlampau sering dapat menekan sumsum tulang atau menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik.
• Pengobatan infeksi sekunder : sebaiknya anak diisolasi dalam ruang suci hama, pilih antibiotic yang tidak mendepresi sumsum tulang.
• Makanan : disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan lunak
• Istirahat : untuk mencegah pendarahan, terutama perdarahan otak
• Menghindari bahan kimia yang diduga sebagai penyebab.

Prognosis
Prognosis yang lebih baik ditunjukkan oleh kadar HbF yang lebih dari 200mg%, jumlah granulosit lebih dari 2000/mm3, dan pencegahan infeksi sekunder yang baik. Gambaran sumsum tulang yang hiposeluler memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan yang aseluler.

Asuhan Keperawatan Anemia

Pengkajian

1. Aktivitas / Istirahat
• Keletihan, kelemahan otot, malaise umum
• Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
• Takikardia, takipnea ; dipsnea pada saat beraktivitas atau istirahat
• Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya
• Ataksia, tubuh tidak tegak
• Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat dan tanda – tanda lain yang menunjukkan keletihan
2. Sirkulasi
• Riwayat kehilangan darah kronis, mis : perdarahan GI
• Palpitasi (takikardia kompensasi)
• Hipotensi postural
• Disritmia : abnormalitas EKG mis : depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T
• Bunyi jantung murmur sistolik
• Ekstremitas : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku
• Sclera biru atau putih seperti mutiara
• Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonsriksi kompensasi)
•  Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia)
• Rambut kering, mudah putus, menipis
3. Eliminasi
• Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
• Flatulen, sindrom malabsorpsi
• Hematemesis, feses dengan darah segar, melena
• Diare atau konstipasi
• Penurunan haluaran urine
• Distensi abdomen
4. Makanan / cairan
• Penurunan masukan diet
• Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring)
• Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia
• Adanya penurunan berat badan
• Membrane mukusa kering,pucat
• Turgor kulit buruk, kering, tidak elastic
• Stomatitis
• Inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah
5. Neurosensori
• Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan berkonsentrasi
• Insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
• Kelemahan, keseimbangan buruk, parestesia tangan / kaki
• Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis
• Tidak mampu berespon lambat dan dangkal
• Hemoragis retina
• Epistaksis
• Gangguan koordinasi, ataksia
6. Nyeri/kenyamanan
• Nyeri abdomen samar, sakit kepala
7. Pernapasan
• Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
• Takipnea, ortopnea dan dispnea

Diagnosa Keperawatan

Perubahan perusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam anak menunjukkan perfusi yang adekuat
Kriteria Hasil :

• Tanda-tanda vital stabil
• Membran mukosa berwarna merah muda
• Pengisian kapiler
• Haluaran urine adekuat

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Ukur tanda-tanda vital, observasi pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku	memberikan informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan dan membantu kebutuhan intervensi.
Auskultasi bunyi napas	dispnea, gemericik menunjukkan CHF karena regangan jantung lama/peningkatan kopensasi curah jantung.
Observasi keluhan nyeri dada, palpitasi	iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/potensial resiko infark.
Evaluasi respon verbal melambat, agitasi, gangguan memori, bingung	mengindikasikan gangguan perfusi serebral karena hipoksia
Evaluasi keluhan dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh supaya tetap hangat.	vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer
Observasi hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap	mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons terhadap terapi.
Berikan transfusi darah lengkap/packed sesuai indikasi	meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk mengurangi resiko perdarahan
Berikan oksigen sesuai indikasi	memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan
Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi.	transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kegagalan sumsum tulang/ anemia aplastik.

Diagnosa Keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan / absorpsi nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak mampu mempertahankan berat badan yang stabil
Kriteria Hasil :

• Asupan nutrisi adekuat
• Berat badan normal
• Nilai laboratorium dalam batas normal Albumin : 4 – 5,8 g/dL
• Hb : 11 – 16 g/dL
• Ht : 31 – 43 %
• Trombosit : 150.000 – 400.000 µL
• Eritrosit : 3,8 – 5,5 x 1012

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Observasi dan catat masukan makanan anak	mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering	makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan asupan nutrisi
Observasi mual / muntah, flatus.	gajala GI menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ
Bantu anak melakukan oral higiene, gunakan sikat gigi yang halus dan lakukan penyikatan yang lembut	meningkatkan napsu makan dan pemasukan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut diperlukan bila jaringan rapuh / luak / perdarahan.
Observasi pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, Eritrosit, Trombosit, Albumin	mengetahui efektivitas program pengobatan, mengetahui sumber diet nutrisi yang dibutuhkan
Berikan diet halus rendah serat, hindari makanan pedas atau terlalu asam sesuai indikasi	bila ada lesi oral, nyeri membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi anak.
Berikan suplemen nutrisi mis : ensure, Isocal	meningkatkan masukan protein dan kalori.

Diagnosa Keperawatan

Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak menunjukan perubahan pola defekasi yang normal.
Kriteria Hasil :

• Frekuensi defekasi 1x setiap hari
• Konsistensi feces lembek, tidak ada lender / darah
• Bising usus dalam batas normal

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Observasi warna feces, konsistensi, frekuensi dan jumlah.	membantu mengidentifikasi penyebab / factor pemberat dan intervensi yang tepat
Auskultasi bunyi usus.	bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.
Hindari makanan yang menghasilkan gas.	menurunkan distensi abdomen
Berikan diet tinggi serat	serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestina
Berikan pelembek feces, stimulant ringan, laksatif sesuai indikasi.	mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi
Berikan obat antidiare mis : difenoxilat hidroklorida dengan atropine (lomotil) dan obat pengabsorpsi air mis Metamucil.	menurunkan motilitas usus bila diare terjadi

Diagnosa Keperawatan

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak melaporkan peningkatan toleransi aktivitas.
Kriteria Hasil :

• Tanda – tanda vital dalam batas normal
• Anak bermain dan istirahat dengan tenang
• Anak melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan
• Anak tidak menunjukkan tanda – tanda keletihan

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Ukur tanda – tanda vital setiap 8 jam	manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
Observasi adanya tanda – tanda keletihan : takikardia, palpitasi, dispnea, pusing, kunang – kunang, lemas, postur loyo, gerakan lambat dan tegang	membantu menetukan intervensi yang tepat
Bantu anak dalam aktivitas diluar batas toleransi anak.	mencegah kelelahan
Berikan aktivitas bermain pengalihan sesuai toleransi anak	meningkatkan istirahat, mencegah kebosanan dan menarik diri

Diagnosa Keperawatan

Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder leucopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam infek tidak terjadi.
Kriteria Hasil :

• Tanda – tanda vital dalam batas normal
• Leukosit dalam batas normal
• Keluarga menunjukkan perilaku pencegahan infeksi pada anak

Intervensi :

Intervensi	Rasional
Ukur tanda – tanda vital setiap 8 jam	demam mengindikasikan terjadinya infeksi.
Tempatkan anak di ruang isolasi bila memungkinkan dan beri tahu keluarga supaya menggunakan masker saat berkunjung	mengurangi resiko penularan mikroorganisme kepada anak.
Pertahankan teknik aseptik pada setiap prosedur perawatan.	mencegah infeksi nosokomial
Observasi hasil pemeriksaan leukosit.	lekositosis mengidentifikasikan terjadinya infeksi dan leukositopenia mengidentifikasikan penurunan daya tahan tubuh dan beresiko untuk terjadi infeksi

Evaluasi Keperawatan

• Mempertahankan perfusi jaringan adekuat
• Mempertahankan asupan nutrisi adekuat dan berat badan stabil
• Menunjukkan pola defekasi normal
• Mengalami peningkatan toleransi aktivitas
• Infeksi tidak terjadi

Patologi Ilmu

A.    Pengertian Patologi
Patologi adalah ilmu atau studi mengenai penyakit. Dalam maknanya yang paling luas, patologi secara harfiah adalah biologi abnormal. Studi mengenai proses-proses biologic yang tidak sesuai, atau studi mengenai individu yang sakit atau terganggu. Sebagai suatu ilmu biologic dasar patologi mencakup bidang-bidang seperti patologi tanaman, patologi serangga, patologi kedokteran hewan dan patologi komparatif, serta patologi manusia.
Dalam konteks kedokteran manusia, patologi tidak hanya merupakan ilmu dasar atau teoritik, tetapi juga merupakan spesialisasi kedokteran klinis.
Patologi adalah bagian dari ilmu kedokteran yang mempelajari tentang penyakit yang disebabkan karena perubahan struktur dan fungsi dari sel dan jaringan tubuh. Keadaan tubuh yang sakit disebabkan karena adanya gangguna yang menyebabkan menimbulkan sakit. Kerusakan atau gangguan terdapat pada sel dan jaringan tubuh atau fungsi yang menyimpang menggangggu tubuh sebagian dan seluruhnya.
Patologi adalah cabang ilmu pengobatan yang berkaitan dengan sebab-sebab penyakit dan prosesnya serta pengaruhnya terhadap struktur dan fungsi tubuh manusia. Semua dokter terlibat secara luas dengan ilmu patologi, tetapi patologi secara khusus mengkaji proses penyakit dengan pengujian terhadap jaringan-jaringan dan cairan-cairan tubuh yang ditemukan selama pembedahan atau autopsy.
Dua cabang besar patologi adalah patologi jaringan atau patologi anatomis dan patologi klinis. Patologi anatomi didasarkan pada pengujian organ-organ dan jaringan-jaringan secara langsung untuk menentukan sifat, tingkat dan ramalan terhadap penyakit pasien, seperti dalam biopsy atau untuk menjelaskan sebab-sebab kematian pasien dalam suatu autopsy. Patologi klinis melibatkan prosedur-prosedur laboratorium untuk menentukan pemusatan berbagai zat biokimia di dalam cairan tubuh, kumpulan sel-sel dan bentuk-bentuknya di dalam darah, sumsum tulang, dan jaringan-jaringan lain, fungsi-fungsi organ seperti hati, ginjal, status sistem kekebalan, dan identifikasi organisma-organisma yang menular.

Menurut Chaplin, Patologi (pathology) adalah pengetahuan tentang penyakit atau gangguan. Atau, satu kondisi penyakit atau gangguan. Sedang psikopatologi (psychopathology) adalah cabang psikologi yang berkepentingan untuk menyelidiki penyakit atau gangguan mental dan gejala-gejala abnormal lainnya.
Peran patologi ialah sebagai penghubung antara ilmu kedokteran dasar dan ilmu kedoktran klinis. Berfungsi sebagai jembatan yang merupakan titian bagi seorang dokter dalam upaya menyembuhkan suatu penyakit pada pasien. Ketepatan diagnosis dan pengobatan atau kemampuan membuat keputusan yang tepat dari suatu pengamatan. tentang penyakit bergantung kepada pijakan patologi yang akan menentukan kapan dan bagaimana seorang dokter mempergunakan kecakapannya untuk menyembuhkan pasien.
Kedudukan Patologi di dalam ilmu kedokteran diibaratkan sebagai batang dan cabang dari suatu pohon ilmu kedokteran yang akarnya ialah ilmu dasar dan daunnya ialah praktek klinis.
Patologi Anatomik merupakan bagian dari ilmu Patologi yang menelaah perubahan morfologi dan fungsi sel atau jaringan tubuh pada penyakit dan meliputi histopatologi, sitopatologi, histokimia, imunologi.

B.    Pembagian Patologi

Patologi meliputi 3 bagiann:

1. Menyelidiki berbagai sebab dan tejadinya penyakit, pathogenesis.
2. Menyelidiki perubahan yang terjadi dalam tubuh (morfologi), dapat diselidiki dengan secara :
1. Anatomi     : Patologi Anatomi
2. Histologi    : Patologi Histologi
3. Sitologi    : Patologi Sistologi
3. Menyelidiki fungsi tubuh yang mengalami gangguan atau kelainan (sakit)
1. Sistemik disease : penyakit yang menyerang seluruh tubuh
2. Organic disease : penyakit yang menyerang sebagian tubuh

C.    Cabang Patologi

a.    Patologi bedah
Patologi bedah adalah daerah praktek terpenting dan memakan waktu bagi kebanyakan patolog anatomi. Patologi bedah melibatkan pemeriksaan kasar dan mikroskopik spesimen bedah, seperti biopsi yang dibawa oleh dokter bukan bedah seperti dokter penyakit dalam, kulit, dan radiolog intervensi.

b.    Sitopatologi
Sitopatologi adalah cabang ilmu patologi anatomi yang berurusan dengan pemeriksaan mikroskopis atas sel seseorang secara keseluruhan yang diperoleh dari usapan atau aspirasi jarum tajam. Sitopatolog dilatih untuk melakukan aspirasi jarum tajam dari organ, massa, ataupun kista yang terletak di permukaan, dan sering bisa memuat diagnosis segera dalam kehadiran pasien dan dokter yang mengajukan konsul. Dalam kasus uji tapis seperti apus Papanicolaou, sitoteknolog yang bukan dokter sering diminta melakukan tinjauan awal, dengan kasus yang satu-satunya positif maupun tak pasti yang diuji oleh patolog.

c.    Patologi molekuler
Patologi molekuler adalah cabang ilmu yang tumbuh dalam patologi anatomi yang berfokus pada penggunakan teknik berdasar asam nukleat seperti hibridisasi in situ, reaksi berantai polimerase transkriptase balik, dan mikroarray asam nukleat untuk studi penyakit khusus pada jaringan dan sel. Patologi molekuler menerima beberapa aspek praktis patologi anatomi dan klinik, dan terkadang dianggap bidang "lintas ilmu".

d.    Patologi autopsi
Patolog anatomi umum dilatih melakukan autopsi, yang digunakan untuk menentukan berbagai faktor yang menyebabkan kematian seseorang. Otopsi penting dalam pendidikan medis para klinikus, dan dalam usaha untuk memperbaiki dan memverifikasi kualitas perawatan medis. Diener adalah tokoh bukan dokter yang membantu patolog pada porsi otopsi diseksi kasar. Otopsi mewakili kurang dari 10% beban kerja patolog di Amerika Serikat.[2] Namun, autopsi adalah pusat persepsi publik di bidang ini, khususnya karena penggambaran patolog di acara televisi seperti Quincy, M.E. dan Silent Witness.

e.    Patologi forensik
Patolog forensik menerima pendidikan subspesialis dalam menentukan penyebab kematian dan informasi lain yang relevan secara hukum dari tubuh seseorang yang mati dalam keadaan non-medis maupun kemungkinan kejahatan. Autopsi mencakup kebanyakan, namun tak semua kerja patolog forensik yang berpraktek, dan patolog forensik adakalanya berkonsultasi untuk memeriksa yang selamat dari serangan kejahatan.

f.    Patologi Anatomi
Ahli patologi anatomi membuat kajian dengan mengkaji organ sedangkan ahli patologi klinik mengkaji perubahan pada fungsi yang nyata pada fisiologi tubuh.
Patologi anatomi ialah spesialisasi medis yang berurusan dengan diagnosis penyakit berdasarkan pada pemeriksaan kasar, mikroskopik, dan molekuler atas organ, jaringan, dan sel. Di banyak negeri, dokter yang berpraktek patologi dilatih dalam patologi anatomi dan patologi klinik, diagnosis penyakit melalui analisis laboratorium pada cairan tubuh.

Patolog anatomi mendiagnosis penyakit dan memperoleh informasi yang berguna secara klinis melalui pemeriksaan jaringan dan sel, yang umumnya melibatkan pemeriksaan visual kasar dan mikroskopik pada jaringan, dengan pengecatan khusus dan imunohistokimia yang dimanfaatkan untuk memvisualisasikan protein khusus dan zat lain pada dan di sekeliling sel. Kini, patolog anatomi mulai mempergunakan biologi molekuler untuk memperoleh informasi klinis tambahan dari spesimen yang sama.

Prosedur yang digunakan dalam patologi anatomi termasuk:

• Pemeriksaan kasar – pemeriksaan jaringan yang sakit dengan mata telanjang, yang khususnya penting untuk fragmen jaringan yang besar, karena penyakit itu sering dapat dikenali secara visual. Pada tingkat ini jualah patolog memilih daerah yang akan diproses untuk histopatologi. Kadang-kadang mata dapat diberi suryakanta atau mikroskop stereo, khususnya saat memeriksa organisme parasit.

• Histopatologi – pemeriksaan mikroskopik pada salah satu bagian jaringan yang dicat menggunakan teknik histologis. Cat standar adalah hematoksilin dan eosin, namun lainnya juga ada. Pemakaian kaca mikroskop yang dicat dengan hematoksilin dan eosin untuk menyediakan diagnosis spesifik berdasarkan pada morfologi dianggap sebagai keahlian inti patologi anatomi. Ilmu yang mempelajari pengecatan bagian jaringan disebut histokimia.

• Imunohistokimia – menggunakan antibodi untuk mendeteksi keberadaan, keberlimpahan, dan lokalisasi protein spesifik. Teknik ini penting untuk membedakan antara gangguan dengan morfologi yang mirip dan juga mencirikan sifat-sifat molekuler kanker tertentu.

• Hibridisasi in situ – molekul DNA dan RNA spesifik dapat dikenali pada bagian yang menggunakan teknik ini. Bila probe dilabeli dengan celupan berpendar, teknik ini disebut FISH.

• Sitopatologi – pemeriksaan sel-sel lepas yang dicat pada kaca menggunakan teknik sitologi.

• Mikroskopi elektron – pemeriksaan jaringan dengan mikroskop elektron, yang memungkinkan pembesaran yang jauh lebih besar, memungkinkan visualisasi organel dalam sel. Penggunaannya telah banyak digantikan oleh imunohistokimia, tapi sering diumumkan untuk tugas tertentu, termasuk diagnosis penyakit ginjal dan pengenalan sindrom silia imotil di antara lainnya.

• Sitogenetika jaringan - visualisasi kromosom untuk mengenali cacat genetik seperti translokasi kromosom.

• Imunofenotipe arus - penentuan imunofenotipe sel menggunakan teknik sitometri arus. Amat berguna untuk mendiagnosis jenis-jenis leukemia dan limfoma yang berbeda.

KESIMPULAN
Patologi adalah cabang ilmu pengobatan yang berkaitan dengan sebab-sebab penyakit dan prosesnya serta pengaruhnya terhadap struktur dan fungsi tubuh manusia.
Dua cabang besar patologi adalah patologi jaringan atau patologi anatomis dan patologi klinis.
Peran patologi ialah sebagai penghubung antara ilmu kedokteran dasar dan ilmu kedoktran klinis. Berfungsi sebagai jembatan yang merupakan titian bagi seorang dokter dalam upaya menyembuhkan suatu penyakit pada pasien.

Patologi meliputi 3 bagiann:

1. Menyelidiki berbagai sebab dan tejadinya penyakit, pathogenesis.
2. Menyelidiki perubahan yang terjadi dalam tubuh (morfologi)
3. Menyelidiki fungsi tubuh yang mengalami gangguan atau kelainan (sakit)

Cabang patologi meliputi

• Patologi bedah
• Sitopatologi
• Patologi molekular
• Patologi forensic
• Patologi anatomi
• Patologi autopsy

AsKep Meniere

KONSEP DASAR PENYAKIT MENIERE

A.    Pengertian
Penyakit meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui dan  mempunyai trias gejala yang khas,yaitu gangguan pendengaran,tinnitus dan serangan vertigo (Kapita Selekta Edisi 3)
Pengertian vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Pengertian vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya, dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat keseimbangan tubuh Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala somatik (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin, mual, muntah) dan pusing.
Tinnitus merupakan gangguan pendengaran dengan keluhan selalu mendengar bunyi, namun tanpa ada rangsangan bunyi dari luar. Sumber bunyi tersebut berasal dari tubuh penderita itu sendiri, meski demikian tinnitus hanya merupakan gejala, bukan penyakit, sehingga harus di ketahui penyebabnya.

B.    Etiologi
Penyebab pasti dari penyakit meniere belum diketahui. Beberapa teori melaporkan beberapa faktor yang dapat menimbulkan penyakit ini :

1. Gangguan lokal keseimbangan garam dan air yang menyebabkan edema endolimfe.
2. Gangguan regulasi otonom sistem endoloimfe.
3. Alergi lokal telinga dalam yang menyebabkan edema dan gangguan kontrol otonom.
4. Gangguan vaskularisasi telinga dalam, terutama stria vaskularisasi.
5. Gangguan duktus / sakus endolimfatik yang mengganggu absorbsi endolimfe.
6. Perubahan hubungan dinamika tekanan perilimfe dan endolimfe yang mungkin berhubungan dengan perubahan anatomik di dalam pembuluh endolimf  dan akua duktus koklea.
7. Manifestasi lokal labirin pada penyakit sistemik metabolik yang mengenai baik tiroid maupun metabolisme glukosa atau keduanya.
8. Berkaitan dengan beberapa kelainan os temporal termasuk berkurangnya pneumatisasi dari mastoid dan hipoplasi akuaduktus vestibuler. Kantong endolimf terlalu kecil dan berada dalam posisi abnormal di bawah labirin.
9. Terdapat bukti adanya penimbunan kompleks imun dalam endolimfe pada pasien dengan penyakit meniere memperkuat dugaan bahwa penyakit ini suatu gangguan imun.

Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan cairan telinga tengah yang abnormal yang disebabkan oleh malapsorbsi dalam sakus endolimfatikus. Namun, ada bukti menunjukkan bahwa banyak orang yang menderita penyakit Meniere mengalami sumbatan pada duktus endolimfatikus. Apapun penyebabnya, selalu terjadi hidrops endolimfatikus, yang merupakan pelebaran ruang endolimfatikus. Baik peningkatan tekanan dalam sistem ataupun ruptur membran telinga dalam dapat terjadi dan menimbulkan gejala Meniere

C.    Patofisiologi.
Hidrops (pembengkakan) endolif akibat endolif dalam skala media oleh stria vaskularis terhambat.

D.    Manifestasi Klinik
Meniere ditandai oleh gejala-gejala sebagai berikut :

• Gejalanya berupa seangan vertigo, mual dan muntah mendadak, yang berlangsung selama 3-24 jam dan kemudian menghilang secara perlahan.
• Secara periodik, penderita merasakan telinganya penuh atau merasakan adanya tekanan di dalam telinga.
• Pendengaran di telinga yang terkena berfluktuasi (kadang jelas, kadang kurang) tetapi semakin lama semakin memburuk.
• Tinnitus bisa menetap atau hilang-timbul dan semakin memburuk sebelum, setelah maupun selama serangan vertigo.
• Pada kebanyakan penderita, penyakit ini hanya menyerang 1 telinga dan pada 10-15% penderita, penyakit ini menyerang kedua telinga.
• Setelah serangan vertigo mulai, bisa terjadi perbaikan fungsi pendengaran.
• Pada salah satu bentuk penyakit Meniere, tuli dan tinnitus terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun sebelum seangan vertigo.

Tanda dan gejala penyakit meniere berdasarkan tipenya :


A.    Penyakit Meniere vestibular
Penyakit Meniere vestibular ditandai dengan adanya vertigo episodic sehubungan dengan tekanan dalam telinga tanpa gejala koklear.
Tanda dan gejala:
•    Vertigo hanya bersifat episodic
•    Penurunan respons vestibuler atau tak ada respons total pada telinga yang sakit
•    Tak ada gejala koklear
•    Tak ada kehilangan pendengaran objektif
•    Kelak dapat mengalami gejala dan tanda koklear

B.    Penyakit Meniere klasik
Tanda dan gejala:
•    Mengeluh vertigo
•    Kehilangan pendengaran sensorineural berfluktuasi
•    Tinitus
•    Penyakit Meniere koklea

C.    Penyakit Meniere koklea
Penyakit Meniere koklea dikenali dengan adanya kehilangan pendengaran sensorineural progresif sehubungan dengan tnitus dan tekanan dalam telinga tanpa temuan atau gejala vestibuler.
Tanda dan gejala:
•    Kehilangan pendengaran berfluktuasi
•    Tekanan atau rasa penuh aural
•    Tinnitus
•    Kehilangan pendengaran terlihat pada hasil uji
•    Tak ada vertigo
•    Uji labirin vestibuler normal
•    Kelak akan menderita gejala dan tanda vestibuler

Tingkat derajat keparahan penyakit Meniere ;
•    Derajat I :
Gejala awal berupa vertigo yang disertai mual dan muntah. Gangguan vagal seperti pucat dan berkeringat dapat terjadi. Sebelum gejala vertigo menyerang, pasien dapat merasakan sensasi di telinga yang berlangsung selama 20 menit hingga beberapa jam. Diantara, pasien sama sekali normal.
•    Derajat II :
Gangguan pendengaran semakin menjadi-jadi dan berfluktuasi. Muncul gejala tuli sensorineural terhadap frekuensi rendah.
•    Derajat III :
•    Gangguan pendengaran tidak lagi berfluktuasi namun progresif memburuk. Kali ini mengenai kedua telinga sehingga pasien seolah mengalami tuli total. Vertigo mulaiberkurang atau menghilang.


E. Pemeriksaan Penunjang
•    Tes gliserin :pasien diberikan minuman gliserin 1,2 ml/kg BB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram.setelah dua jam diperiksa kembali dan dibandingkan.
•    Audiogram :tuli sensorineural,terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutinen.
•    Elektrokokleografi menunjukkan abnormalitas pada 60% pasien yang menderita penyakit meniere.
•    Elektronistagmogram bisa normal atau menunjukkan penurunan respons vestibuler.
•    CT scan atau MRI kepala
•    Elektroensefalografi
•    Stimulasi kalorik

F. Penatalaksanaan
Pasien harus dirawat di rumah sakit, berbaring dalam posisi yang meringankan keluhan diberikan diet rendah garam dan pemberian diuretik ringan.obat-obatan sistomatik anti vertigo seperti dimenhidrinat 3x50 mg atau prometazin 3x25 mg,obat vasodilator perofer seperti papaverin dan betahistin,atau operasi shunt.dapat pulah diberikan obat antiiskemia dan neurotonik.adaptasi dengan latihan dan fisioterapi.

ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT MENIERE

A.    Pengkajian
Pemeriksaan fisik biasanya normal kecuali pada evaluasi nervus cranial ke VIII. Garputala (uji weber) akan menunjukkan lateralisasi ke sisi berlawanan dengan sisi yang mengalami kehilangan pendengaran (sisi yang terkena penyakit Meniere).
Dari anamnesis  didapatkan keluhan  telinga berdenging dan ada perasaan penuh pada telinga, ada perasaan pusing yang berputar-putar serta mual dan muntah dan juga gangguan pendengaran.
Terjadi pembengkakan pada rongga endolimfatikus.


B.    Diagnosa Keperawatan
1.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan pendengaran
2.    Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan mobilitas karena gangguan cara jalan dan vertigo.
3.    Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan  mual dan muntah
4.    Ansietas berhubungan dengan ancaman/perubahan status kesehatan dan efek ketidakmampuan vertigo.
5.    Resiko terhadap trauma berhubungan dengan kesulitan keseimbangan.

C.    Intervensi Keperawatan

1.    Gangguan pola tidur berdenganhubungan gangguan pendengaran
Tujuan: Gangguan pola tidur dapat teratasi
Kriteria Hasil :
•    klien tidak terbangun di malam hari
•    Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
Intervensi :
•    Kaji tingkat kesulitan tidur
Rasional: Membantu menentukan pengobatan atau intervensi selanjutnya
•    Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan tersebut
Rasional:perlu di jelaskan bahwa gangguat tersebut sulit di tanangi, sehingga pasien di anjurkan untuk beradaptasi dengan keadaan tersebut, karena penggunaan obat penenang juga tidak terlalu baik dan hanya dapat di gunakan dalam waktu singkat.
•    Arahkan dengan  melakukan relaksasi, contoh:  mendengarkan musik
Rasional: Tehnik relaksasi dapat membantu mengalihkan perhatian terhadap tinnitus
•    Kolaborasi dalam pemberian obat untuk vertigo :Antihistamin, seperti meklizin, Tranquilizer, seperti diazepam
Rasional : Menekan sistem vestibular, digunakan pada kasus akut untuk membantu mengontrol vertigo
•    Kolaborasi dalam pemberian obat penenang/ obat tidur
Rasional: membantu memenuhi kebutuhan istirahan

2.    Resiko tinggi cedera b/d perubahn mobilitas karena gangguan cara jalan dan vertigo.
Tujuan :Tetap bebas dari cedera yang berkaitan dengan ketidakseimbangan dan/jatuh
Kriteria hasil :
•    Tidak mengalami jatuh akibat gagguan keseimbangan
•    Ketakutan dan ansietas berkurang
•    Melakukan latihan sesuai ketentuan
•    Mengenali sifat rasa penuh atau rasa tekanan di dalam telinga yang terjadi sebelum serangan
•    Segera melakukan posisi horizontal saat pusing
•    Menjaga kepala tetap diam saat pusing
•    Menggunakn obat yang diresepkan secara baik
•    Melaporkan upaya yang dapat mengurangi vertigo
Intervensi :
•    Kaji vertigo yang meliputi riwayat, amitan, gambaran serangan, durasi, frekuensi, dan adanya gejala telinga yang terkait kehilangan pendengaran, tinitus, rasa penuh di telinga.
Rasional : Riwayat memberikan dasar untuk intervensi selanjutnya.
•    Kaji luasnya ketidakmampuan dalam hubungannya dengan aktivitas hidup sehari-hari.
Rasional : Luasnya ketidakmampuan menurunkan resiko jatuh.
•    Ajarkan atau tekankan terapi vestibular/keseimbangan sesuai ketentuan
Rasional : Latihan  mempercepat kompensasi labirin yang dapat mengurangi vertigo dan gangguan cara jalan.
•    Berikan atau ajari cara pemberian obat anti vertigo aaaaaadan atau obat peneang vestibular serta beri petunjuk pada pasien mengenai efek sampingnya.
Rasional :Menghilangkan gejala akut vertigo.
•    Dorong pasien untuk berbaring bila merasa pusing,dengan pagar tempat tidur dinaikkan.
Rasional :Mengurangi kemungkinan jatuh dan cedera.
•    Letakkan bantal pada kedua sisi kepal untuk membatasi gerakkan
Rasional :Gerakkan akan memperberat vertigo.
•    Bantu pasien mencari dan menetukan aura (adanya gejala aural) yang mendahului terjadinya setiap serangan
Rasional : Pengenalan aura dapat membantu mengetahui saat perlunya memakai obat sebelum terjadi serangan  sehingga dapat meminimalkan beratnya efek.
•    Anjurkan pasien tetap membuka matanya dan memandang lurus ke depan ketika berbaring dan mengalami vertigo
Rasional : Perasaan vertigo berkurang dan gerakan mengalami deslerasi bila mata tetap di jaga pada posisi yang tetap

3.    Resiko kekurangan cairan b.d mual dan muntah
Tujuan: Kebutuhan cairan tubuh dapat terjaga
Kriteria hasil:
•    Elektrolit tubuh dalam batas normal
•    Mual dan muntah tidak terjadi
•    Sadar dan berorientasi : tanda vital dalam batas normal, turgor kulit noramal, elektrolit normal
•    Membran mukosa lembab
•    Tidak tampak lemas
•    Muntah berhenti dan masukan oral yang biasa telah dicapai
Intervensi :
•    Kaji atau minta pasien mengkaji masukan dan haluaran (termasuk emesis, tinja cair, urin dan diaforesis). Pantau hasil lab
Rasional: Pencatatan yang akurat merupakan dasar untuk penggantian cairan.
•    Kaji indikator dehidrasi, termasuk tekanan darah (ortostatik), denyut nadi, turgor kulit, membran mukosa, dan tingkat kesadaran.
Rasional: pengenalan segera adanya dehidrasi memungkinkan intervensi segera
•    Dorong konsumsi cairan oral sesuai toleransi, hindari minuman yang mengandung kafein(stimulasi vestibular)
Rasional : penggantian cairan oral harus di mulai sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan. Kafein dapat meningkatkan diare.
•    Kolaborasi pemberian obat : Antiemetik, seperti supositoria prometazin (phenergan), Antidiare
Rasional : Mengurangi mual dan muntah, mengurangi kehilangan cairan dan memperbiki masukan per oral, menurunkan motilitas usus dan kehilangan cairan.

4.    Ansietas berhubungan dengan ancaman,atau perubahan status kesehatan dan efek ketidakmampuan vertigo.
Tujuan : Mengurangi atau tidak mengalami ansietas.
Kriteria Hasil :
•    Ketakutan dan ansietas tentang serangan vertigo berkurang atau hilang
•    Mencapai pengetahuan dan keterampilan untuk berkompromi dengan vertigo
•    Merasakan berkurangnya ketegangan, ansietas dan ketidakpastian
•    Klien mampu memanfaatkan teknik manajemen stres bila diperlukan
•    Klien mampu menghindari peristiwa yang menjengkelkan.
•    Klien mampu mengulangi instruksi yang diberikan dan menyebutkan pemahaman mengenai penanganan.
Intervensi   :
•    Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.
Rasional : Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.
•    Beri informasi mengenai vertigo dan penanganannya.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan membantu mengurangi ansietas
•    Dorong pasien mendiskusikan ansietas dan gali keprihatinan mengenai serangan vertigo.
Rasional :Meningkatkan kesadaran dan pemahaman hubungan antara tingkat antietas dan perilaku.
•    Ajarkan pasien teknik penatalaksanaan stress atau lakukan rujukan bila perluh.
Rasional : Memperbaiki manajemen stress, mengurangi frekwensi dan beratnya serangan fertigo.
•    Beri upaya kenyamanan dan hindari aktivitas yang menyebebkan stress
Rasional : situasi penuh stress dapat memperberat gejala kondisi ini.
•    Instruksikan pasien dalam aspek program pengobatan
Rasional : pengetahuan pasien membantu mengurangi ansietas.

5.    Diagnosa : Resiko terhadap trauma b/d kesulitan keseimbangan.
Tujuan : Mengurangi resiko trauma dengan mengadaptasi lingkungan rumah dan dengan menggunakan alat rehabilitatif bila perlu.
Kriteria Hasil :
•    Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah atau menggunakan alat rehabilitasi untuk mengurangi risiko jatuh
•    Klien mampu melakukan ambulasi dengan bantuan seperlunya.
•    Telah teridentifikasi risiko visual dan proprioseptif
•    Tingkat aktivitas telah meningkat
•    Lingkungan rumah terbebas dari bahaya.
Intervensi :
•    Lakukan pengkajian untuk gangguan keseimbangan dan /atau vertigo dengan menarik riwayat dan dengan pemeriksaan adanya nistagmus, romberg positif, dan ketidak mampuan melakukan romberg tandem.
Rasional : Kelainan vestibuler perifer menyebabkan gejala dan tanda ini.
•    Bantu ambulasi bila ada indikasi
Rasional : Cara jalan yang abnormal yang dapat membuat pasien tidak bisa tegak dan jatuh
•    Lakukan pengkajian ketajaman penglihatan dan defisit proprioseptif
Rasional : keseimbangan tergantung pada sistem visual, vestibuler dan propriosep
•    Dorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa menggunakan alat bantu
Rasional : peningkatan aktivitas dapat membantu mencapai kembali sistem keseimbangan.
•    Bantu mengidentifikasi bahaya dilingkungan rumah
Rasional : Adaptasi terhadap lingkungan rumah dapat menurunkan resiko jatuh selama proses rehabilitasi.

Diagnosa	Tujuan dan Kriteria Hasil	intervensi	Rasional
1. Gangguan pola tidur b.d gangguan pendengaran	Tujuan: Gangguan pola tidur dapat teratasi Kriteria Hasil : Klien tidak terbangun di malam hari Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak	• Kaji tingkat kesulitan tidur • Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan tersebut • Arahkan dengan melakukan relaksasi, contoh: mendengarkan musik  • Kolaborasi dalam pemberian obat untuk vertigo :Antihistamin, seperti meklizin, Tranquilizer, seperti diazepam  • Kolaborasi dalam pemberian obat penenang/ obat tidur	• Membantu menentukan pengobatan atau intervensi selanjutnya  • perlu di jelaskan bahwa gangguat tersebut sulit di tanangi, sehingga pasien di anjurkan untuk beradaptasi dengan keadaan tersebut, karena penggunaan obat penenang juga tidak terlalu baik dan hanya dapat di gunakan dalam waktu singkat.  • Tehnik relaksasi dapat membantu mengalihkan perhatian terhadap tinnitus • Menekan sistem vestibular, digunakan pada kasus akut untuk membantu mengontrol vertigo  • membantu memenuhi kebutuhan istirahan
2. Resiko tinggi cedera b/d perubahan mobilitas karena gangguan cara jalan dan vertigo.	Tujuan : Tetap bebas dari cedera yang berkaitan dengan ketidakseimbangan dan/jatuh. Kriteria Hasil : Tidak mengalami jatuh akibat gagguan keseimbanga Ketakutan dan ansietas berkurang Melakukan latihan sesuai ketentuan Mengenali sifat rasa penuh atau rasa tekanan di dalam telinga yang terjadi sebelum serangan Segera melakukan posisi horizontal saat pusing Menjaga kepala tetap diam saat pusing Menggunakn obat yang diresepkan secara baik Melaporkan upaya yang dapat mengurangi vertigo	•    Kaji vertigo yang meliputi riwayat, amitan, gambaran serangan, durasi, frekuensi, dan adanya gejala telinga yang terkait kehilangan pendengaran, tinitus, rasa penuh di telinga. •    Kaji luasnya ketidakmampuan dalam hubungannya dengan aktivitas hidup sehari-hari. •    Ajarkan atau tekankan terapi vestibular/keseimbangan sesuai ketentuan •    Berikan atau ajari cara pemberian obat anti vertigo dan atau obat penenang vestibular serta beri petunjuk pada pasien mengenai efek sampingnya. •    Dorong pasien untuk berbaring bila merasa pusing,dengan pagar tempat tidur dinaikkan. •    Letakkan bantal pada kedua sisi kepal untuk membatasi gerakkan •    Kaji atau minta pasien mengkaji masukan dan haluaran (termasuk emesis, tinja cair, urin dan diaforesis). Pantau hasil lab •    Bantu pasien mencari dan menetukan aura (adanya gejala aural) yang mendahului terjadinya setiap serangan •    Anjurkan pasien tetap membuka matanya dan memandang lurus ke depan ketika berbaring dan mengalami vertigo	•    Riwayat memberikan dasar untuk intervensi selanjutnya. •    Luasnya ketidakmampuan menurunkan resiko jatuh. •    Latihan mempercepat kompensasi labirin yang dapat mengurangi vertigo dan gangguan cara jalan. •    Menghilangkan gejala akut vertigo. •    Mengurangi kemungkinan jatuh dan cedera. •    Gerakkan akan memperberat vertigo. •    Pencatatan yang akurat merupakan dasar untuk penggantian cairan. •    Pengenalan aura dapat membantu mengetahui saat perlunya memakai obat sebelum terjadi serangan  sehingga dapat meminimalkan beratnya efek. •    Perasaan vertigo berkurang dan gerakan mengalami deslerasi bila mata tetap di jaga pada posisi yang tetap
3. Resiko kekurangan cairan b.d mual dan muntah	Tujuan: Kebutuhan cairan tubuh dapat terjaga Kriteria hasil: Elektrolit tubuh dalam batas normal Mual dan muntah tidak terjadi Membran mukosa lembab Turgor kulit elastis Tidak tampak lemas	•    Berikan atau ajari cara pemberian obat anti vertigo dan atau obat penenang vestibular serta beri petunjuk pada pasien mengenai efek sampingnya. •    Dorong pasien untuk berbaring bila merasa pusing,dengan pagar tempat tidur dinaikkan. •    Letakkan bantal pada kedua sisi kepal untuk membatasi gerakkan •    Kaji indikator dehidrasi, termasuk tekanan darah (ortostatik), denyut nadi, turgor kulit, membran mukosa, dan tingkat kesadaran. •    Dorong konsumsi cairan oral sesuai toleransi, hindari minuman yang mengandung kafein(stimulasi vestibular) •    Kolaborasi pemberian obat : Antiemetik, seperti supositoria prometazin (phenergan), Antidiare	•    Pencatatan yang akurat merupakan dasar untuk penggantian cairan. •    Pengenalan aura dapat membantu mengetahui saat perlunya memakai obat sebelum terjadi serangan  sehingga dapat meminimalkan beratnya efek. •    Perasaan vertigo berkurang dan gerakan mengalami deslerasi bila mata tetap di jaga pada posisi yang tetap •    Pengenalan segera adanya dehidrasi memungkinkan intervensi segera •    penggantian cairan oral harus di mulai sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan. Kafein dapat meningkatkan diare. •    Mengurangi mual dan muntah, mengurangi kehlangan cairan dan memperbiki masukan per oral, menurunkan motilitas usus dan kehilangan cairan
4. Ansietas b/d ancaman,atau perubahan status kesehatan dan efek ketidakmampuan vertigo.	Tujuan : Mengurangi atau tidak mengalami ansietas. Kriteria Hasil : Ketakutan dan ansietas tentang serangan vertigo berkurang atau hilang Merasakan berkurangnya ketegangan, ansietas dan ketidakpastian Klien mampu memanfaatkan teknik manajemen stres bila diperlukan Klien mampu menghindari peristiwa yang menjengkelkan. Klien mampu mengulangi instruksi yang diberikan dan menyebutkan pemahaman mengenai penanganan.	•    Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu. •    Beri informasi mengenai vertigo dan penanganannya. •    Dorong pasien mendiskusikan ansietas dan gali keprihatinan mengenai serangan vertigo. •    Ajarkan pasien teknik penatalaksanaan stress atau lakukan rujukan bila perluh. •    Beri upaya kenyamanan dan hindari aktivitas yang menyebebkan stress •    Instruksikan pasien dalam aspek program pengobatan	•    Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas. •    Meningkatkan pengetahuan membantu mengurangi ansietas •    Meningkatkan kesadaran dan pemahaman hubungan antara tingkat antietas dan perilaku. •    Memperbaiki manajemen stress, mengurangi frekwensi dan beratnya serangan fertigo •    situasi penuh stress dapat memperberat gejala kondisi ini. •    pengetahuan pasien membantu mengurangi ansietas
5. Resiko terhadap trauma b/d kesulitan keseimbangan	Tujuan : Mengurangi resiko trauma dengan mengadaptasi lingkungan rimah dan dengan menggunakan alat rehabilitatif bila perlu Kriteria Hasil : Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah atau menggunakan alat rehabilitasi untuk mengurangi risiko jatuh Klien mampu melakukan ambulasi dengan bantuan seperlunya. Telah teridentifikasi risiko visual dan proprioseptif Tingkat aktivitas telah meningkat Lingkungan rumah terbebas dari bahaya.	•    Lakukan pengkajian untuk gangguan keseimbangan dan /atau fertigo dengan menarik riwayat dan dengan pemeriksaan adanya nistagmus, romberg positif, dan ketidak mampuan melakukan romberg tandem. •    Bantu ambulasi bila ada indikasi •    Lakukan pengkajian ketajaman penglihatan dan defisit proprioseptif •    Dorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa menggunakan alat bantu •    Bantu mengidentifikasi bahaya dilingkungan rumah	•    Kelainan vestibuler perifer menyebabkan gejala dan tanda ini. •    Cara jalan yang abnormal yang dapat membuat pasien tidak bisa tegak dan jatuh •    keseimbangan tergantung pada sistem visual, vestibuler dan propriosep •    peningkatan aktivitas dapat membantu mencapai kembali sistem keseimbangan •    Adaptasi terhadap lingkungan rumah dapat menurunkan resiko jatuh selama proses rehabilitasi.

Manajemen Pengangkatan Pegawai

BAB I
PENDAHULUAN

Dalam era globalisasi yang sarat dengan tantangan, persaingan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta untuk mencapai efektifitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan tugas pemerintahan, tidak ada alternatif lain kecuali peningkatan kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil yang memiliki keunggulan kompetitif dan memegang teguh etika birkorasi dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan tingkat kepuasan dan keinginan masyarakat. Untuk menciptakan sosok Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud di atas, maka dipandang perlu menetapkan kembali norma pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan struktural secara sistematik dan terukur mampu menampilkan sosok pejabat struktural yang profesional sekaligus berfungsi sebagai pemersatu serta perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia dengan tetap memperhatikan perkembangan dan intensitas tuntutan keterbukaan, demokratisasi, perlindungan hak asasi manusia dan lingkungan hidup. Untuk mencapai obyektifitas dan keadilan dalam pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian dalam dan dari jabatan struktural, ketentuan dalam Peraturan Pemerintah ini juga menerapkan nilai-nilai impersonal, keterbukaan, dan penetapan persyaratan jabatan yang terukur bagi Pegawai Negeri Sipil.

Banyaknya rekrutmen pegawai negeri memicu terjadinya defisit keuangan daerah. Akibatnya Dana Alokasi Umum (DAU) tak bisa menutupi kebutuhan belanja pegawai yang menyerap banyak dana. “Formula DAU sebagian besar untuk belanja pegawai,”

Penelitian menunjukkan, pada 2008 rata-rata 76,6 persen DAU digunakan untuk belanja pegawai. Komposisi ini mengalami kenaikan pada 2009 menjadi 85,5 persen dan 95,5 persen pada 2010. Pada 2008 hanya tiga daerah yang mengalami defisit belanja pegawai atau nilai belanja pegawai yang dikeluarkan lebih dari 100 persen DAU. Pada 2009 jumlah daerah yang defisit bertambah, dan mencapai jumlah 13 daerah pada 2010.

Beberapa daerah tersebut diantaranya, Aceh Utara, Pekanbaru, Surabaya, Semarang, Singkarak, Boyolali, Kota Padang, dan Kota Palembang. Kebangkrutan keuangan daerah ini terjadi karena pemerintah daerah terus melakukan rekrutmen pegawai tanpa memperhatikan kebutuhan dan ketercukupan anggaran. Kebijakan kenaikan gaji pegawai tiap tahun turut memperberat beban itu. Padahal daerah tidak mampu mencari sumber pendanaan lain di luar pendapatan asli daerah. Terutama dengan diberlakukannya undang-undang nomor 2008/2009 yang melarang daerah memungut pajak dan retribusi di luar yang diatur dalam undang-undang ini.

Praktis kebutuhan untuk belanja modal, pembangunan infrastruktur dan perbaikan jalan sepenuhnya mengandalkan dana perimbangan dari pusat. Ini terjadi terutama di daerah kabupaten dengan kapasitas fisikal rendah dan sumber pajak minimal.
Daerah-daerah kota dan daerah penghasil sumber daya alam umumnya tidak mengalaminya karena memiliki sumber bagi hasil pajak dan sumber daya alam yang tinggi. Ini sebenarnya menandakan ada persoalan dalam desentralisasi fiskal.

“Pemerintah tidak bisa lepas tangan,”. Salah satu pemicunya adalah penurunan kekuasaan daerah dalam mengalokasikan anggarannya selama tahun terakhir. Melihat kecenderungan ini, pemerintah harus menghentikan kebijakan pemekaran daerah. Daerah yang akan dimekarkan harus menjalani masa uji coba setidaknya tiga tahun untuk mengetahui apakah layak atau tidak.

BAB II
PEMBAHASAN

PENGANGKATAN
Ada dua jenis pengangkatan yaitu :
   1.    Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai
   2.    Pengangkatan Dalam Jabatan



1.    Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai
Calon pegawai adalah masa percobaan seseorang yang telah diterima dalam suatu Organisasi, yang akan dijalani selama satu tahun .

2.    Pengangkatan Dalam Jabatan
Pengangkatan dalam jabatan adalah pengangkatan kepada pegawai tetap atau pegawai negeri sipil pada jabatan-jabatan yang lebih tinggi
Pengangkatan dalam jabatan Dalam suatu organisasi harus ada penilaian prestasi kerja pegawai, dan yang mempunyai prestasi baik, dapat diberikan penghargaan dengan memberikan jabatan yang lebih layak dengan mempertimbangkan :prinsip profesioanalisme sesuai dengan kompetensi, prestasi kerja, dan jenjang pangkat yang ditetapkan untuk jabatan itu.

Aturan yang mengatur tentang pengangkatan pegawai adalah :
1.    (pasal 17 UU Nomor 8 Tahun 1974 UU Nomor 43 Tahun 1999 tentangPokok-Pokok Kepegawaian).
2.    Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dilakukan oleh pejabat Pembina kepegawaian, diatur melalui Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
3.    Pengangkatan Dalam Jabatan Struktural diatur melalui Peraturtan PemerintahNomor 13 Tahun 2002.

Prosedur
a.    Badan Kepegawaian Daerah mengeluarkan surat edaran pada organisasi perangkat daerah yang ketempatan calon pegawai negeri sipil yang telah mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan Prajabatan untuk mengikuti mengumpulkan berkas persyaratan pengajuan pengangkatan pegawai negeri sipil serta jadwal pelaksanakaan uji kesehatan.
b.    Pengelola kepegawaian yang ketempatan calon pegawai negeri sipil mengkoordinir pengumpulan dan verifikasi awal kelengkapan berkas serta mengirimkan data tersebut setelah ditandangani oleh kepala organisasi.
c.    Badan Kepegawaian Daerah melakukan verifikasi berkas.
d.    Pelaksanaan uji kesehatan.
e.    Pengajuan draft keputusan kepada Bupati untuk dimintakan persetujuan.
f.    Mengirimkan berkas pengangkatan ke Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara untuk dimintaikan pertimbangan teknis pengangkatannya.
g.    Penerbitan surat keputusan pengangkatan pegawai negeri sipil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian setelah mendapatkan persetujuan teknis PNS.

Persyaratan
Syarat calon pegawai negeri sipil dapat diangkat menjadi pegawai negeri sipil adalah:
a.    Setiap unsur penilaian prestasi kerja/Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)  sekurang-kurangnya bernilai baik.
b.     Telah memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani untuk diangkat menjadi pegawai negeri sipil; syarat kesehatan jasmani dan rohani dinyatakan dalam surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter penguji tersendiri/tim penguji kesehatan yang ditunjuk oleh menteri yang bertanggung jawab di bidang kesehatan.
c.    Telah lulus pendidikan dan pelatihan prajabatan. Syarat lulus pendidikan dan petihan dinyatakan dengan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan prajabatan yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
Sedangkan bagi calon pegawai negeri sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih 2 (dua) tahun, pengangkatan sebagai pegawai negeri sipil dengan nota pertimbangan teknis Badan Kepegawaian Negara, dengan menyebutkan alasan yang rinci dan jelas keterlambatan pengangkatan yang bersangkutan menjadi calon pegawai negeri sipil , dengan melampirkan:
a.    Fotokopi sah surat keputusan pengangkatan calon pegawai negeri sipil.
b.    Fotokopi sah Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan prajabatan.
c.    Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter penguji kesehatan/ tim penguji kesehatan.
d.     Daftar penilaian prestasi kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir.
e.     Surat perintah melaksanakan tugas.


Tahapan-tahapan Pengangkatan

A.    FORMASI
Formasi Pengangkatan  secara nasional setiap tahun anggaran ditetapkan oleh Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendayagunaan aparatur negara, setelah memperhatikan pendapat Menteri keuangan dan pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Negara. Formasi Pengangkatan secara nasional terdiri dari :
1.    Formasi  Pusat
2.    Formasi  Daerah


B.    PERENCANAAN, PENGUMUMAN, PERSYARATAN DAN PELAMARAN.
1.    Perencanaan
Dalam perencanaan pengadaan Pengangkatan pegawai selain harus memperhitungkan penyediaan anggaran gajinya, juga sekaligus diperhitungkan biaya yang diperlukan untuk menyelenggarakan pengadaan Pengangkatan. Perencanaan pengadaan Pengangkatan pegawai dibuat oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.

2.    Pengumuman
Setiap kegiatan pengadaan pegawai harus diumumkan seluas-luasnya melalui media masa yang tersedia dan atau bentuk lainnya yang mungkin digunakan sehingga kegiatan tersebut diketahui umum. Disamping itu untuk memberikan kesempatan yang luas kepada setiap WNI untuk mengajukan lamaran, juga memberikan lebih banyak kemungkinan bagi Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah untuk memilih calon yang cakap dalam melaksanakan tugas yang akan dibebankan kepadanya.

3.    Persyaratan
Syarat yang harus dipenuhi oleh setiap pelamar adalah :
1)      Warga Negara Indonesia.
2)      Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima)  tahun.
3)    Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
4)      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
5)      Tidak berkedudukan sebagai calon/ Pegawai Negeri
6)      Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian, dan ketrampilan yang diperlukan
7)      Berkelakuan baik,
8)      Sehat jasmani dan rohani,
9)      Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah NKRI atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah
10)    Syarat lain yang ditentukan dalam persyaratan jabatan, termasuk syarat khusus yang ditentukan instansi ybs.

4.    Pelamaran
Setiap pelamar harus mengajukan surat lamaran yang ditulis dengan tulisan tangan sendiri ditujukan kepada pejabat pembina kepegawaian instansi yang bersangkutan, yang dilampiri :
-    Foto copy STTB/ Ijazah yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang.
-    Kartu tanda pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja.
-    Pas photo menurut ukuran dan jumlah yang ditentukan


C.    PENYARINGAN
1.    Pemeriksaan Administratif
Setiap surat lamaran yang diterima diperiksa dan diteliti sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan dalam pengumuman. Pemeriksaan tersebut dilakukan secara fungsional oleh pejabat yang diserahi urusan kepegawaian.

2.    Materi Ujian
Materi ujian disusun sedemikian rupa sehingga pelamar yang akan diterima benar-benar mempunyai kecakapan, keahlian dan ketrampilan yang diperlukan.

3.    Pemanggilan Pelamar
Pelamar yang memenuhi syarat, dipanggil secara tertulis untuk mengikuti ujian penyaringan. Pemanggilan dilakukan secara fungsional oleh pejabat yang diserahi tugas urusan kepegawaian. Untuk menghindari keterlambatan atau tidak diterimanya surat panggilan tersebut, maka disamping pemanggilan dilakukan secara tertulis, juga dilakukan dengan pengumuman  melalui media massa.

4.    Ujian
Dalam rangka menjamin obyektifitas penyelenggaraan ujian penyaringan penerimaan pegawai, maka ujian penyaringan dilaksanakan secara tertulis dan praktek (tergantung pihak yang menyelenggarakan penerimaan calon pegawai)

5.    Pengumuman Pelamar yang diterima
Pejabat Pembina Kepegawaian setelah menerima daftar nama dan nomor serta nilai ujian peserta dari Panitia Ujian, menetapkan pelamar yang dinyatakan diterima berdasarkan urutan nilai tertinggi sesuai dengan jumlah lowongan dan kualifikasi pendidikan yang tersedia.
Dalam pengumuman dan surat pemberitahuan tersebut, diinformasikan kapan, dimana, kepada pejabat mana, dan batas waktu untuk melapor bagi pelamar yang diterima. Apabila pelamar yang dipanggil sampai batas waktu yang ditentukan tidak melapor, maka dianggap mengundurkan diri. Batas waktu melapor sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari kerja terhitung mulai tanggal dikirimkannya surat pemberitahuan tersebut.

Pengangkatan Pegawai Tetap Terdapat Dalam Pasal Sebagai Berikut :
Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 1951 Tanggal 13 Sepetember 1951
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksudkan dengan :
a. "pegawai" ialah warga Negara yang memegang jabatan Negeri yang tidak bersifat
sementara dan gajinya dibayar dari Anggaran Negara menurut peraturan gaji pegawai negeri yang berlaku.
b. "masa kerja" ialah waktu sebagai pegawai.

Pasal 2
    Pegawai diangkat menjadi pegawai Negeri tetap pada saat ia mencukupi masa kerja sekurang-kurangnya satu tahun dan sebanyak-banyaknya tiga tahun, apabila ia memenuhi
syarat-syarat di bawah ini :
a.    telah menunjukkan kecakapannya dalam melakukan pekerjaan jabatan serta memenuhi syarat-syarat budi pekerti yang diperlukan untuk jabatan yang dipangkunya.
b. belum melampaui umur 35 tahun.
c. memenuhi syarat-syarat kecakapan jasmani untuk menjalankan jabatan Negeri.

Pasal 3
    Jika pegawai dalam 3 tahun belum dianggap cukup kecakapannya, maka pembesar yang berkuasa mengangkat pegawai Negeri tetap diberi kekuasaan dalam hal-hal luar biasa untuk memperpanjang waktu itu dengan sebanyak-banyaknya 1 tahun.

Pasal 4
    Apabila waktu 3 tahun termaksud dalam pasal 2 telah dilampaui luar kemauan yang berkepentingan, maka pengangkatan sebagai pegawai Negeri tetap hanya dapat dilakukandengan persetujuan Menteri Urusan Pegawai.
Pasal 5
Batas umur 35 tahun termaksud dalam pasal 2 huruf b dapat dilampaui dengan waktu sebanyak masa kerja yang dapat disahkan untuk pensiun pada saat pegawai yang bersangkutan hendak diangkat sebagai pegawai Negeri tetap.

Pasal 6
    Pengangkatan sebagai pegawai Negeri tetap harus dinyatakan dalam surat keputusan yang bersangkutan dengan sebutan : "diangkat sebagai pegawai tetap". Jika pernyataan itu tidak disebut, maka pegawai yang berkepentingan tidak dianggap mempunyai kedudukan pegawai Negeri tetap dan tidak dapat menuntut hak-hak berdasarkan kedudukan itu.

Pasal 7
    Pegawai yang menolak pengangkatan sebagai pegawai Negeri tetap pada azasnya dapat langsung dipekerjakan. Jika dipandang perlu oleh Jawatan yang bersangkutan, maka pegawai yang menolak pengangkatan itu hanya dapat diberhentikan dari jabatannya oleh karena penolakan itu dengan permufakatan Menteri Urusan Pegawai.

Pasal 8
    Tenaga, baik yang pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari sesuatu jabatan pemerintahan, maupun yang belum pernah bekerja pada suatu jabatan sedemikian dan karena melakukan kejahatan telah dijatuhi hukuman, hanya dapat diangkat sebagai pegawai
negeri tetap setelah ia dipekerjakan dalam percobaan 5 tahun dalam jabatan Negeri sementara, serta memenuhi syarat- syarat termaksud dalam pasal 2 huruf a dan c dan syarat-syarat yang tersebut di bawah ini :
I.    Kesanggupan pegawai yang bersangkutan, jika ia telah atau dalam waktu yang singkat akan berhak mendapat pensiun, untuk bekerja pada Pemerintah selama sekurang-kurangnya 3 tahun.
II.    Belum mencapai umur 47 tahun.

Pasal 9
Pemeriksaan kecakapan jasmani dijalankan menurut peraturan yang berlaku.

Pasal 10
    Hal-hal yang tidak ditentukan dalam atau yang memberi alasan untuk menyimpang dari peraturan ini, harus mendapat keputusan dari Menteri Urusan Pegawai.

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN,

PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL.

A.    KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan :
a. Menteri adalah Menteri yang memimpin Departemen dan Menteri/ Sekretaris Negara.
b. Golongan ruang adalah golongan ruang gaji yang dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 1967 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia Tahun 1968 (PGPS-1968) (Lembaran Negara Tahun 1967 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2833).

B.   PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pasal 2
    Presiden menetapkan pengangkatan Pegawai Negeri Sipil baru atau pengangkatankembali dalam pangkat Pembina Tingkat I (golongan ruang IV/b) ke atas.
Pasal 3
(1) Menteri, Jaksa Agung, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, dan pejabat lain yang ditentukan oleh Presiden, menetapkan pengangkatan Pegawai Negeri Sipil baru atau pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya dalam pangkat Pembina (golongan ruang IV/a) ke bawah.
(2) Pejabat-pejabat yang dimaksud dalam ayat (1), dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungan kekuasaannya, sepanjang mengenai pengangkatan Pegawai Negeri Sipil baru atau pengangkatan kembali dalam
pangkat Pengatur Tingkat I (golongan ruang II/d) ke bawah.

C. KENAIKAN PANGKAT
Pasal 4
Presiden menetapkan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil untuk menjadi Pembina Tingkat I (golongan ruang IV/b) ke atas.

Pasal 5
(1) Menteri, Jaksa Agung, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, dan pejabat lain yang ditentukan oleh Presiden menetapkan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya untuk menjadi Pimbina (golongan ruang IV/a) ke bawah.
(2) Pejabat-pejabat yang dimaksud dalam ayat (1), dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungan kekuasaannya, sepanjang mengenai penetapan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil untuk menjadi Pengatur Tingkat I (golongan ruang II/d) ke bawah.

D.  PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN
Pasal 6
    Presiden menetapkan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan-jabatan Jaksa Agung, Sekretaris Jenderal, Direktur Jenderal, Inspektur Jenderal, Kepala Badan, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, Rektor Universitas/Institut/Perguruan Tinggi Negeri, dan jabatan-jabatan lain yang sederajat dengan itu atau jabatan-jabatan yang wewenang pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentianny berada di tangan Presiden.

Pasal 7
(1) Menteri, Jaksa Agung, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, dan pejabat lain yang ditentukan oleh Presiden, menetapkan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya dalam dan dari jabatan-jabatan yang tidak termasuk dalam jabatan-jabatan yang dimaksud dalam Pasal 6.
(2) Pejabat-pejabat yang dimaksud dalam ayat (1) dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungan kekuasaannya, sepanjang mengenai pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan-jabatan di bawah Kepala Biro, Direktur, Inspektur, Sekretaris Direktorat Jenderal, Sekretaris Inspektorat Jenderal, Sekretaris Badan, Kepala Pusat, Kepala Instansi Vertikal Tingkat Propinsi, dan jabatan-jabatan lain yang sederajat dengan itu.

E.    PEMINDAHAN ANTAR INSTANSI
Pasal 8
(1) Dalam rangka peningkatan daya guna dan hasil guna dapat diadakan pemindahan Pegawai Negeri Sipil antar instansi.
(2) Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara mengatur lebih lanjut pemindahan Pegawai Negeri Sipil antar instansi.

F.    PEMBERHENTIAN
Pasal 9
    Presiden menetapkan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat Pembina Tingkat I (golongan ruang IV/b) ke atas.

Pasal 10
    Menteri dan Jaksa Agung menetapkan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya yang berpangkat Pembina (golongan ruang IV/a) ke bawah.

Pasal 11
(1) Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara dan pejabat lain yang ditentukan oleh Presiden, menetapkan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya yang berpangkat Pembina (golongan ruang IV/a) ke bawah.
(2) Pejabat-pejabat yang dimaksud dalam Pasal 10 dan Pasal 11 ayat (1) dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungan kekuasaannya sepanjang mengenai pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan kekuasaannya yang berpangkat Pengatur Tingkat I (golongan ruang II/d) ke bawah.
(3) Menteri/Sekretaris/Negara menetapkan pemberhentian tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat Pembina (golongan ruang IV/a) ke bawah dalam lingkungan kekuasaan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, dan Badan/Lembaga lain yang ditentukan oleh Presiden.

BAB  III

PENUTUP

KESIMPULAN
    Penempatan dan perpindahan yang tepat sesuai dengan kompetensinya akan mengoptimalkan kinerja pegawai juga akan mendorong gairah kerja dan motivasi. Penempatan dan perpindahan pegawai harus didasarkan atas tingkat keserasian antara persyaratan jabatan dengan kinerja pegawai.

SARAN
    Penempatan dan pengangkatan harus didasarkan atas syarat-syarat obyektif yang telah ditentukan, dan tidak boleh didasarkan atas jenis kelamin, suku, agama, ras, golongan atau daerah.

Fisioterapi Dada Pada Anak

BAB I
PENDAHULUAN

Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain : listrik,sinar, air, panas, dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan.
Fisioterapi dada adalah suatu cara pada fisioterapi yang sangat berguna bagi penderita penyakit baik respirasi akut ataupun kronis.
Teknik fisioterapi yang digunakan pada orang dewasa secara umum dapat diterapkan pada bayi dan anak-anak.
Dalam memberikan fisioterapi pada anak harus diingat keadaan anatomi dan fisiologi pada anak seperti pada bayi yang belum mempunyai mekanisne yang baik sehingga mereka tidak dapat membersihkan jalan nafas secara sempurna.

BAB II
PEMBAHASAN

A.    PENGERTIAN
Fisioterapi dada merupakan beberapa tindakan; drainase postural, perkusi dan vibrasi dada, latihan pernapasan dan batuk efektif.Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun kronis.
Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak istimewa tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu.Jadi tujuan pokok fisioterapi pada penyakit paru adalah mengembalikan dan memelihara fungsi otot-otot pernafasan dan membantu membersihkan sekret dari bronkus dan untuk mencegah penumpukan sekret, memperbaiki pergerakan dan aliran sekret.Fisioterapi dada ini dapat digunakan untuk pengobatan dan pencegahan pada penyakit paru obstruktif menahun, penyakit pernafasan restriktif termasuk kelainan neuromuskuler dan penyakit paru restriktif karena kelainan parenkim paru seperti fibrosis dan pasien yang mendapat ventilasi mekanik.
Tujuan
1    Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru
2    Memperkuat otot pernapasan
3    Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan
4    Klien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen yang cukup.

Dalam memberikan fisioterapi pada anak harus diingat keadaan anatomi dan fisiologi anak seperti pada bayi yang belum memiliki mekanisme batuk yang baik sehingga mereka tidak dapat membersihkan jalan nafas secara sempurna.Sebagai tambahan dalam memberikan fisioterapi harus didapat kepercayaan dari anak-anak karena anak-anak sering tidak kooperatif.
Fisioterapi dada ini meliputi rangkaian : postural drainage, perkusi, dan vibrasi.

1.    Clapping/Perkusi Dada
a.    Pengertian;
Perkusi dada adalah penepukan pada daerah dimana sekret terakumulasi (dada dan punggung) dengan tangan yang dibentuk menyerupai mangkuk, tepukan tangan secara berirama dan sistematis dari arah atas menuju kebawah.Selalu perhatikan ekspresi wajah klien untuk mengkaji kemungkinan nyeri.Setiap lokasi dilakukan perkusi selama 1-2 menit.
Perkusi dilakukan dengan membentuk mangkuk pada telapak tangan dan dengan ringa ditepukkan pada dinding dalam gerakan berirama diatas segmen paru yang akan dialirkan.
Cupping adalah menepuk-nepuk tangan dalam posisi telungkup.
Clupping menepuk-nepuk tangan dalam posisi terbuka.
Tujuan untuk menolong pasien mendorong / menggerakkan sekresi didalam paru-paru yang diharapkan dapat keluar secara gaya berat, dilaksanakan dengan menepuk tangan dalam posisi telungkup.
b.    Tujuan:
Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau melonggarkan secret yang tertahan.
c.    Indikasi Klien Yang Mendapat Perkusi Dada
Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat postural drainase, jadi semua indikasi postural drainase secara umum adalah indikasi perkusi.

Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan :
1)    Patah tulang rusuk
2)    Emfisema subkutan daerah leher dan dada
3)    Skin graf yang baru
4)    Luka bakar, infeksi kulit
5)    Emboli paru
6)    Pneumotoraks tension yang tidak diobati

2.    Vibrasi
a.    Pengertian;
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien
b.    Tujuan:
Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mukus yang kental.Sering dilakukan bergantian dengan perkusi.
c.    Indikasi Klien Yang Mendapat Vibrasi
Kontra indikasinya adalah patah tulang dan hemoptisis yang tidak diobati.

3.    Postural Drainage (Drainase Posisi)
a.    Pengertian;
Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru dengan mempergunakan gaya berat (gravitasi) dari secret.
Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 11 posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan secret dari pohon trakheobronkhial ke dalam trachea.Batuk penghisapan kemudian dapat membuang secret dari trachea.Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak drainase postural lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada.
Drainase postural merupakan posisi spesifik yang memungkinkan gaya gravitasi untuk membantu dalam membuang sekresi bronkial. Dengan tindakan ini sekresi akan mengalir dari bronkiolus yang terkena kedalam bronki dan trakea dan membuangnya dengan membatukkan atau penghisapan. Drainase postural digunakan untuk menghilangkan atau mencegah obstruksi bronkial yang disebabkan oleh akumulasi seret.
Drainase postural biasanya dilakukan dua sampai empat kali sehari; sebelum makan (mencegah mual dan muntah) dan saat menjelang tidur.Jika diresepkan bronkodialtor, air atau salin dapat dinebulisasikan dan dihirup sebelum drainage postural untuk mendilatasi bronkiolus, mengurangi bronkospasme, menurunkan kekentalan lender dan sputum, dan mengatasi edema dinding bronkial.
Terdapat 10 macam posisi drainage (postural drainage)
1)    Kiri dan kanan atas lobus anterior apical bronkus
Pasien duduk di kursi, perkusi dan vibrasi pada bahu dan bawah tulang selangka dilakukan secara bersamaan.Perawat berdiri dibelakang dengan siku dan lutut ditekuk.
2)    Kiri dan kanan atas lobus posterior apical bronkus
Pasien duduk dikursi dengan mendekap bantal, kepala merunduk, perkusi dan vibrasi pada bahu dan dibawah tulang selangka secara bersamaan.
3)    Depan lobus bronkus
Pasien tidur terlentang, perkusi dibawah tulang selangka pada kedua belah sisi.
4)    Belakang lobus bronkus
Pasien tidur tengkurap dengan kepala menengok ke kiri atau ke kanan, perkusi dan vibrasi pada kanan dan kiri punggung.
5)    Tengah anterior lobus bronkus
Posisi tidur terlentang seperti posisi trendelenberg dengan atas kaki setinggi 30 cm, kaki kanan ditekuk dan punggung kanan tidak menempel ke pengalas, perkusi dan vibrasi pada kanan dada.
6)    Tengah posterior lobus bronkus
Posisi tidur miring kesamping kiri dengan kaki kanan ditekuk atau dapat diberikan pengganjal bantal / guling dengan pinggang terangkat dan alas kaki setinggi 30 cm, perkusi dan vibrasi pada bagian punggung kanan.
7)    Bawah anterior lobus bronkus
Posisi trendelenburg dengan perut menempel pada pengalas, kaki lurus dengan alas kaki setinggi 30 cm, perkusi dan vibrasi pada kanan dan kiri dada.
8)    Bawah posterior lobus bronkus
Posisi trendelenburg dengan perut menempel pada pengalas dengan alas kaki setinggi 30 am, perkusi dan vibrasi pada kanan dan kiri punggung.
9)    Bawah tepi lobus bronkus
Posisi trendelenburg miring kekiri atau ke kanan dengan tangan bagian atas dinaikkan ke atas kepala, perkusi dan vibrasi punggung.
10)    Bawah atas lobus bronkus
Tidur tengkurap / perut menempel ke pengalas, kaki lurus.Perkusi da vibrasi kiri dan kanan punggung.
Pada orang dewasa, pengaliran tiap area memerlukan waktu. Pada anak -anak, cukup 3 sampai 5 menit.Memberikan dorongan mekanik yang bertujuan memobilisai sekret jalan napas.Setiap sekret yang dimobilisasi ke dalam jalan napas pusat, harus di keluarkan melalui batuk atau penghisapan sebelum klien di baringkan pada posisi drainase selanjutnya. Batuk paling efektif bila klien duduk dan bersandar ke depan.
Periode istirahat sebentar di antara postur dapat mencegah kelelahan dan membantu klien mentoleransi terapi lebih baik.Menjaga mulut tetap basah sehingga membantu dalam ekpektorasi sekret.Drainase postural digunakan hanya untuk mengalirkan area yang tersumbat dan berdasarkan pengkajian individual.
b.    Tujuan:
Tujuan dilakukannya teknik postural drainage adalah:
•    Untuk mengeluarkan secret yang tertampung
•    Untuk mencegah akumulasi secret agar tidak terjadi atelektasis
•    Mencegah dan mengeluarkan secret.

c.    Indikasi untuk Postural Drainage :
1.    Profilaksis untuk mencegah penumpukan sekret yaitu pada :
    Pasien yang memakai ventilasi
    Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
    Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik atau bronkiektasis
    Pasien dengan batuk yang tidak efektif .
2.    Mobilisasi sekret yang tertahan :
    Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
    Pasien dengan abses paru
    Pasien dengan pneumonia
    Pasien pre dan post operatif
    Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk
d.    Kontra indikasi untuk postural drainage :
1.    Tension pneumotoraks
2.    Hemoptisis
3.    Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infark miokard kutrd infark dan aritmia.
4.     Edema paru
5.    Efusi pleura yang luas

b.    KONDISI YANG MENGIZINKAN FISIOTERAPI
o    Dokter menyarankan anak menjalani fisioterapi.
o    Batuk-pilek ringan (tidak disertai demam dan lamanya belum lebih dari 3 hari).

c.    HINDARI FISIOTERAPI BILA:
o    Kondisi batuk pilek yang dialami anak tergolong berat atau disertai demam.
o    Anak mengalami sesak yang parah karena dengan fisioterapi malah bisa menambah sesaknya.
o    Anak baru saja menghabiskan makannya karena dapat mengakibatkan muntah.

d.    SYARAT FISIOTERAPI
o     Sebelumnya, anak sudah banyak minum air putih.
o    Pakaian yang dikenakan harus longgar.
o    Ruangan yang dipakai tidak banyak berdebu, tidak lembap, ventilasi udara baik.
o     Tersedia perlengkapan yang dibutuhkan:
    bantal
    tempat tidur dan kursi
    alat nebulizer

e.    Aspek Keamanan dan Keselamatan
•    Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah yang mudah terjadi cedera,seperti mammae, sternum, dan ginjal
•    Saat melakukan tindakan perkusi dan vibrasi pada anak harus diperhatikan
•    tekanannya jangan sampai menimbulkan fraktur
•    Sebelum melakukan fisioterapi dada sebaiknya apabila anak belum minum air hangat anjurkan untuk minum air hangat untuk membantu mengencerkan sekretnya

f.    TAHAPAN FISIOTERAPI
1.    INHALASI
Inhalasi adalah pengobatan dengan cara memberikan obat dalam bentuk uap kepada si sakit langsung melalui alat pernapasannya (hidung ke paru-paru). Alat terapi inhalasi bermacam-macam.Salah satunya yang efektif bagi anak adalah alat terapi dengan kompresor (jet nebulizer). Cara penggunaannya cukup praktis yaitu anak diminta
menghirup uap yang dikeluarkan nebulizer dengan menggunakan masker.
Obat-obatan yang dimasukkan ke dalam nebulizer bertujuan melegakan pernapasanatau menghancurkan lendir.Semua penggunaan obat harus selalu dalam pengawasandokter.
Dosis obat pada terapi inhalasi jelas lebih sedikit tapi lebih efektif ketimbang obat
oral/obat minum seperti tablet atau sirup. Ya, karena dengan inhalasi obat langsungmencapai sasaran. Bila tujuannya untuk mengencerkan lendir/sekret di paru-paru, obatitu akan langsung menuju ke sana.

2.    PENGATURAN POSISI TUBUH
Tahapan ini disebut juga dengan postural drainage, yakni pengaturan posisi tubuhuntuk membantu mengalirkan lendir yang terkumpul di suatu area ke arah cabang bronchus utama (saluran napas utama) sehingga lendir bisa dikeluarkan dengan cara dibatukkan. Untuk itu, orang tua mesti mengetahui di mana letak lendir berkumpul.
Caranya:
o    Taruh tangan di bagian dada atau punggung anak.
o    Minta anak menarik nafas dalam-dalam lalu keluarkan melalui mulut secara perlahan.
o    Dekatkan telinga kita ke tubuhnya dan dengarkan asal bunyi lendir. Biasanya lendir yang mengumpul akan menimbulkan suara. Atau, rasakan getarannya.
o    Setelah letak lendir berhasil ditemukan, atur posisi anak:
    Bila lendir berada di paru-paru bawah maka letak kepala harus lebih rendah daridada agar lendir mengalir ke arah bronkhus utama. Posisi anak dalam keadaan tengkurap.
    Kalau posisi lendir di paru-paru bagian atas maka kepala harus lebih tinggi agar
lendir mengalir ke cabang utama. Posisi anak dalam keadaan telentang.

    Kalau lendir di bagian paru-paru samping/lateral, maka posisikan anak dengan miring ke samping, tangan lurus ke atas kepala dan kaki seperti memeluk guling.

3.    PEMUKULAN/PERKUSI
Teknik pemukulan ritmik dilakukan dengan telapak tangan yang melekuk pada dinding dada atau punggung.Tujuannya melepaskan lendir atau sekret-sekret yang menempel pada dinding pernapasan dan memudahkannya mengalir ke tenggorok. Hal ini akan lebih mempermudah anak mengeluarkan lendirnya.
Caranya:
o    Lakukan postural drainage. Bila posisinya telentang, tepuk-tepuk (dengan posisitangan melekuk) bagian dada sekitar 3-5 menit. Menepuk bayi cukup dilakukan dengan menggunakan 3 jari.
o    Dalam posisi tengkurap, tepuk-tepuk daerah punggungnya sekitar 3-5 menit.
o    Dalam posisi miring, tepuk-tepuk daerah tubuh bagian sampingnya. Setelah itu lakukan vibrasi (memberikan getaran) pada rongga dada dengan menggunakan tangan (gerakannya seperti mengguncang lembut saat membangunkan anak dari tidur). Lakukan sekitar 4- 5 kali.

4.    LATIHAN BATUK
Batuk merupakan cara efektif dan efisien untuk mengeluarkan lendir di saluran pernapasan. Agar batuk jadi efektif maka perlu diberikan latihan batuk. Namun latihanini hanya bisa dilakukan pada anak yang sudah bisa diajak sedikit bekerja sama(kooperatif) atau mulai di usia batita. Untuk bayi, teknik batuk pada fisoterapi di rumah biasanya ditiadakan. Bayi biasanya mengeluarkan lendir dengan cara memuntahkannya.
Adapun latihan batuk yang bisa dilakukan adalah: Anak duduk dengan agak membungkuk. Minta ia menarik napas dalam-dalam lalu tahan dan kontraksikan otot perut. Tiup napas lebih kuat dan batukkan.

5.    LATIHAN PERNAPASAN
Latihan ini dilakukan untuk memperbaiki dan menormalkan kembali pola pernapasan serta membantu mengeluarkan lendir.Biasanya teknik ini dilakukan pada anak yang mengalami sesak napas. Latihan ini bisa dilakukan pada anak yang kooperatif, sekitar usia 3 tahun ke atas. Sebetulnya, yang paling banyak digunakan dalam latihan ini adalah otot-otot dada bagian bawah atau dafragma.

AsKep Pylonefritis

BAB I

KONSEP DASAR PYLONEFRITIS

A.          Definisi AsKep

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis.

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tunulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668)

Ginjal merupakan bagian utama dari sistem saluran kemih yang terdiri atas organ-organ tubuh yang berfungsi memproduksi maupun menyalurkan air kemih (urine) ke luar tubuh. Berbagai penyakit dapat menyerang komponen-komponen ginjal, antara lain yaitu infeksi ginjal.

Pielonefritis dibagi menjadi dua macam yaitu :

·                     Pielonefritis kronis

·                     Pyelonefritis akut

1.                  Pyelonefritis akut

Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena terapi tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai.Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. Ginjal biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Pyelonefritis akut merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering ditemui. Gangguan ini tidak dapat dilepaskan dari infeksi saluran kemih. Infeksi ginjal lebih sering terjadi pada wanita, hal ini karena saluran kemih bagian bawahnya (uretra) lebih pendek dibandingkan laki-laki, dan saluran kemihnya terletak berdekatan dengan vagina dan anus, sehingga lebih cepat mencapai kandung kemih dan menyebar ke ginjal. Insiden penyakit ini juga akan bertambah pada wanita hamil dan pada usia di atas 40 tahun. Demikian pula, penderita kencing manis/diabetes mellitus dan penyakit ginjal lainnya lebih mudah terkena infeksi ginjal dan saluran kemih.

2.                  Pielonefritis kronis

Pyelonefritis kronis  juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin.Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.Pembagian PielonefritisPielonefritis akutSering ditemukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan hidronefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

B.           Etiologi

1.               Bakteri (Escherichia coli, Klebsielle pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia coli merupakan penyebab 85% dari infeksi.

2.               Obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat.

3.               Refluks, yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter.

4.               Kehamilan

5.               Kencing Manis

6.               Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk melawan infeksi.

Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

C.          Patofisiologi

Umumnya bakteri seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus yang menginfeksi ginjal berasal dari luar tubuh yang masuk melalui saluran kemih bagian bawah (uretra), merambat ke kandung kemih, lalu ke ureter (saluran kemih bagian atas yang menghubungkan kandung kemih dan ginjal) dan tibalah ke ginjal, yang kemudian menyebar dan dapat membentuk koloni infeksi dalam waktu 24-48 jam. Infeksi bakteri pada ginjal juga dapat disebarkan melalui alat-alat seperti kateter dan bedah urologis. Bakteri lebih mudah menyerang ginjal bila terdapat hambatan atau obstruksi saluran kemih yang mempersulit pengeluaran urin, seperti adanya batu atau tumor.

Pada pielonefritis akut, inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim. Korteks dan medula mengembang dan multipel abses. Kalik dan pelvis ginjal juga akan berinvolusi. Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring. Pielonefritis kronis muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut. Ginjal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic. Jika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal.

D.          Tanda dan Gejala

Gejala yang paling umum dapat berupa demam tiba-tiba. Kemudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian bawah, mual, dan muntah. Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala ISK bagian bawah yang dapat berupa nyeri berkemih dan frekuensi berkemih yang meningkat.

Dapat terjadi kolik renalis, di mana penderita merasakan nyeri hebat yang desebabkan oleh kejang ureter. Kejang dapat terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal. Bisa terjadi pembesaran pada salah satu atau kedua ginjal. Kadang juga disertai otot perut berkontraksi kuat.

Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali.

a.          Pyelonefritis akut ditandai dengan :

·         pembengkakan ginjal atau pelebaran penampang ginjal

·         Pada pengkajian didapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea,

·         nyeri pada pinggang, sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik.

·         Pada perkusi di daerah CVA ditandai adanya tenderness.

·         Klien biasanya disertai disuria, frequency, urgency dalam beberapa hari.

·         Pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

b.         Pielonefritis kronis

Pielonefritis kronis Terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang, sehingga kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak. Tanda dan gejala:

·         Adanya serangan pielonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang spesifik.

·         Adanya keletihan.

·         Sakit kepala, nafsu makan rendah dan BB menurun.

·         Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan kepekatan urin menurun.

·         Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal.

·         Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks.

·         Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan.

·         Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hipertensi.

E.           Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan untuk memperkuat diagnosis pielonefritis adalah:

1.      Whole blood

2.      Urinalisis

3.      USG dan Radiologi : USG dan rontgen bisa membantu menemukan adanya batu ginjal, kelainan struktural atau penyebab penyumbatan air kemih lainnya

4.      BUN

5.      Creatinin

6.      Serum Electrolytes

7.      Biopsi ginjal

8.      Pemeriksaan IVP : Pielogram intravena (IVP) mengidentifikasi perubahan atau abnormalitas struktur

F.           Komplikasi

Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669)

1.      Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.

2.      Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.

3.      Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437).

G.          Penatalaksanaan Medik

Infeksi ginjal akut setelah diobati beberapa minggu biasanya akan sembuh tuntas. Namun residu infeksi bakteri dapat menyebabkan penyakit kambuh kembali terutama pada penderita yang kekebalan tubuhnya lemah seperti penderita diabetes atau adanya sumbatan/hambatan aliran urin misalnya oleh batu, tumor dan sebagainya.
Penatalaksanaan medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:

·         Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat antimikrobial seperti trimethroprim-sulfamethoxazole (TMF-SMZ, Septra), gentamycin dengan atau tanpa ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari

·         Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (Pro-Banthine)

·         Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pencegahan kerusakan ginjal secara progresif.

Penatalaksanaan keperawatan menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:

·         Mengkaji riwayat medis, obat-obatan, dan alergi.

·         Monitor Vital Sign

·         Melakukan pemeriksaan fisik

·         Mengobservasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien.

·         Mengumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis.

·         Memantau input dan output cairan.

·         Mengevaluasi hasil tes laboratorium (BUN, creatinin, serum electrolytes)

·         Memberikan dorongan semangat pada klien untuk mengikuti prosedur pengobatan. Karena pada kasus kronis, pengobatan bertambah lama dan memakan banyak biaya yang dapat membuat pasien berkecil hati.

H.          Pencegahan

Untuk membantu perawatan infeksi ginjal, berikut beberapa hal yang harus dilakukan:

a.       minumlah banyak air (sekitar 2,5 liter ) untuk membantu pengosongan kandung kemih serta kontaminasi urin.

b.      Perhatikan makanan (diet) supaya tidak terbentuk batu ginjal

c.       banyak istirahat di tempat tidur

d.      terapi antibiotika

Untuk mencegah terkena infeksi ginjal adalah dengan memastikan tidak pernah mengalami infeksi saluran kemih, antara lain dengan memperhatikan cara membersihkan setelah buang air besar, terutama pada wanita. Senantiasa membersihkan dari depan ke belakang, jangan dari belakang ke depan. Hal tersebut untuk mencegah kontaminasi bakteri dari feses sewaktu buang air besar agar tidak masuk melalui vagina dan menyerang uretra. Pada waktu pemasangan kateter harus diperhatikan kebersihan dan kesterilan alat agar tidak terjadi infeksi.

Tumbuhan obat atau herbal yang dapat digunakan untuk pengobatan infeksi ginjal mempunyai khasiat sebagai antiradang, antiinfeksi, menurunkan panas, dan diuretik (peluruh kemih). Tumbuhan obat yang dapat digunakan, antara lain :

·         Kumis kucing (Ortthosiphon aristatus)

·         Meniran (Phyllanthus urinaria)

·         Sambiloto (Andrographis paniculata)

·         Pegagan (Centella asiatica)

·         Daun Sendok (Plantago major)

·         Akar alang-alang (Imperata cyllindrica)

·         Rambut Jagung (Zea mays)

·         Krokot (Portulaca oleracea)

·         Jombang (Taraxacum mongolicum)

·         Rumput mutiara(Hedyotys corymbosa)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PYLONEFRITIS

A.       PENGKAJIAN

1.               Identitas Klien

Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insidens infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria.

2.               Riwayat penyakit

a.          Keluhan utama : Nyeri punggung bawah dan disuria

b.         Riwayat penyakit sekarang : Masuknya bakteri kekandung kemih sehingga menyebabkan infeksi

c.          Riwayat penyakit dahulu : Mungkin px pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

d.         Riwayat penyakit keluarga : ISK bukanlah penyakit keturunan

3.      Pola fungsi kesehatan

a.          Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Kurangnya pengetahuan kx tentang pencegahan

b.         Pola instirahat dan tidur : Istirahat dan tidur kx mengalami gangguan karena gelisah dan nyeri.

c.          Pola eminasi : Kx cenderung mengalami disuria dan sering kencing

d.         Pola aktivitas : Akativitas kx mengalami gangguan karena rasa nyeri yang kadang datang

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Tanda-tanda vital

·         TD : normal / meningkat

·         Nadi : normal / meningkat

·         Respirasi : normal / meningkat

·         Temperatur : meningkat

b.      Data focus

·         Inpeksi : Rrekuensi miksi b (+), lemah dan lesu, urin keruh

·         Palpasi : Suhu tubuh meningkat

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.             Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal.

b.            Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi.

c.             Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.

d.            Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.

e.             Kecemasan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

f.             Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

3. INTERVENSI

·               Diagnosa Keperawatan : Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal

·               Tujuan : tidak terjadi infeksi pada ginjal

·               Kreteria hasil : klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vital normal.

Intervensi	Rasional
Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C	Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh
Catat karakteristik urine	Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Anjurkan pasien untuk minum 2 – 3 liter jika tidak ada kontra indikasi	Untuk mencegah stasis urine
Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi	Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita.
Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.	Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih
Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.	Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra

·               Diagnosa Keperawatan : Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.

·               Tujuan : Pola eliminasi baik

·               Kreteria Hasil : Pola eliminasi klien membaik, tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria)

Intervensi	Rasional
Ukur dan catat urine setiap kali berkemih	Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put
Anjurkan untuk berkemih setiap 2 – 3 jam	Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria.
Palpasi kandung kemih tiap 4 jam	Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.
Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal	Untuk memudahkan klien di dalam berkemih.
Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman	Supaya klien tidak sukar untuk berkemih.
Dorong meningkatkan pemasukan cairan	peningkatan hidrasi membilas bakteri.
Observasi perubahan status mental:, perilaku atau tingkat kesadaran	akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat
Kolaborasi: Awasi- pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatininRasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin:- tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan asam urin	Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih.

·               Diagnosa Keperawatan : Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal

·               Tujuan : nyeri pada ginjal berkurang

·               Kreteria hasil : Tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul

Intervensi	Rasional
Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri	Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi
Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.	Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot
Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi	Untuk membantu klien dalam berkemih
Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi	Analgetik memblok lintasan nyeri
Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, baud an pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang	untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri	membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri
Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan punggung, lingkungan istirahat	meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus relaksasi	membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot.
Berikan perawatan perineal	untuk mencegah kontaminasi uretra
Kolaborasi: Konsul dokter bila sebelumnya kuning gading-urine kuning, jingga gelap, berkabut atau keruh. Pla berkemih berubah, sring berkemih dengan jumlah sedikit, perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih. Nyeri menetap atau bertambah sakit	Temuan- temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas

·               Diagnosa Keperawatan : Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi

·               Tujuan : tidak terjadi hipertermi

·               Kreteria hasil : suhu tubuh klien normal.

Intervensi	Rasional
Pantau suhu tubuh klien	Tanda vital dapat menandakan adanya perubahan di dalam tubuh.
Pantau suhu lingkungan	Suhu ruangan dan jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik	Mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

·               Diagnosa Keperawatan : Kecemasan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

·               tujuan : Kecemasan berkurang

·               Kreteria Hasil : Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang

Intervensi	Rasional
Kaji tingkat kecemasan	Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya	Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan
Beri support pada klien
Beri dorongan spiritual	Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME
Beri penjelasan tentang penyakitnya	Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya

·            Diagnosa Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

·               Tujuan : klien mengerti mengerti mengenai pemyakitnya

·               Krteteria hasil : klien menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostic, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.

Intervensi	Rasional
Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datang	memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi.
Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskna pemberian antibiotic, pemeriksaan diagnostic: tujuan, gambaran singkat, persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan	pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m,embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik.
Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan	instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan
Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri.	Pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan menolong membilas ginjal. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri
Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan	Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik.

DAFTAR PUSTAKA

• Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC.
• Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan
• Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC.
• Parsudi, Imam A. (1999). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI
• Price,Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC
• Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.
• Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI.